56岁女性，有1型糖尿病和Graves病病史，表现为亚急性头痛，并伴有进行性记忆减退。神经影像学可见双侧颞叶T2WI高信号大病灶，无强化不伴有弥散受限（图1）。脑CT血管造影正常。胸部，腹部和骨盆的CT未见恶性肿瘤。
（图1：MRI可见右侧前颞叶和左侧后颞叶两个明显的非强化病灶）
（图2：MRI可见先前颞叶病灶进展，且双侧半球新出现多发大的T2WI高信号病灶，累及双侧扣带回，右侧额上回，右侧岛盖，右侧岛叶皮质等）
（图3：脑电图可见右侧半球周期性放电）
诊治经过
行左侧颞叶病灶立体定向活检，排除淋巴瘤或其他恶性肿瘤。组织病理学证实非特异性轻度炎性改变，无脱髓鞘特征。进一步完善相关检查，包括风湿系列，甲状腺功能和相关抗体，莱姆病，艾滋病和乙肝检测等均为阴性。脑脊液化验提示蛋白，细胞数和ACE水平正常。脑脊液细胞学和流式细胞仪检测未发现肿瘤细胞。此外，IgG指数＜0.4，未找到寡克隆带。
患者认知功能持续下降，并新出现局灶性癫痫发作伴意识受损，再次行头颅MRI，可见病灶在4周内进展（图2）。脑电图提示偏侧周期性放电（图3）。患者接受抗癫痫药物治疗后复查脑电图有所改善。
初步诊断为自身免疫性脑炎后，开始静脉注射甲泼尼龙mg治疗，持续5天，然后改为每天30mg。梅奥医学中心自身免疫套餐检测提示高滴度的抗GAD65抗体（脑脊液为0.17nmol/L，血清中为33.1nmol/L，正常值0.02）。AQP4和MOG抗体检测阴性。开始使用环磷酰胺（每月mg/m2，计划使用6个月）和静脉注射免疫球蛋白（每天0.4g/kg，连续5天）。患者病情稳定出院，并在出院后第0和14天转至门诊接受利妥昔单抗（mg/m2）输液治疗。
经过3个月的随访，MRI异常明显好转，记忆力得到极大改善。患者继续每月环磷酰胺治疗，共6个月，同时每6个月利妥昔单抗治疗，共3个周期。
患者所有日常活动逐渐恢复，6个月时可以开车。开始免疫治疗后的12个月内，患者症状无复发。
最终诊断
抗GAD抗体相关脑炎
讨论
针对细胞内抗原谷氨酸脱羧酶（GAD）的抗体通常与典型的僵人综合征有关，很少伴发恶性肿瘤。但应考虑可能合并小细胞肺癌（SCLC）和胸腺瘤，尤其是年龄较大或伴GABAB受体抗体的患者。此外，应在适当的临床环境中解释抗GAD抗体的检测结果，因为1％的健康人和80％的1型糖尿病患者中存在低滴度的抗GAD抗体。
该抗体可导致边缘叶脑炎，表现为精神异常和记忆障碍的典型综合征，伴癫痫发作和双侧颞叶MRI异常。而边缘叶外受累临床表现形式多样，包括锥体外系症状，脊髓炎和共济失调等。
据我们所知，这种大的融合性非强化病灶在抗GAD抗体相关边缘叶脑炎中少见，需进行重叠抗体的筛查。如GABAA抗体相关的自身免疫性脑炎，或者视神经脊髓炎谱系疾病等均可出现广泛的大脑半球MRI改变。本例患者中抗GAD抗体的存在可能是自身免疫性脑炎的非特异性标志物，但尚未发现其他致病抗体。
总之，对于临床表现为记忆力下降和癫痫发作，影像学可见脑内多灶性大病灶的患者，应考虑抗GAD抗体相关脑炎的可能。一经诊断，应立即进行免疫治疗（包括静脉注射甲泼尼龙，静脉注射免疫球蛋白，血浆置换和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，环磷酰胺，吗替麦考酚酯和利妥昔单抗），并寻找肿瘤，疗效似乎是不错的。
[参考文献]
SianatiB,RanaSS,SariM,LeonardoJ,ScottTF.Largehemisphericlesionsinautoimmuneencephalitisassociatedwithanti-GAD65antibodies.MultSclerRelatDisord.Jun25;44:.Epubaheadofprint.
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