温州医科大学附属二院全科医学科
真相只有一个
福尔摩斯
好消息，我们筹备已久的附二摩斯终于开更啦！想让乏味的临床工作变得有趣起来吗？那么就一起探案吧！下面是我们推送的第一个案子，希望大家喜欢。
《附二摩斯——病例（一）》
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摩斯密码
主诉：发热20余天。
蛛丝马迹
一般资料：
倪某，男，61岁（经商，温州人）
主观资料：
1.现病史：患者20余天前受凉后出现发热，自测体温高达39.5℃，有畏寒，无寒战，偶有心悸，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。医院就诊，均考虑“呼吸道感染”，先后予“头孢克肟胶囊、阿奇霉素片、左氧氟沙星片”等抗生素口服抗感染治疗，症状未见好转，20余天来患者体温反复升高，最高达39.5℃。为求进一步诊治，今遂来我院就诊，急诊测体温达38.5℃，予查胸部CT提示“右肺下叶少许感染灶”，CRP66.42mg/L，拟“发热待查，肺部感染”收住入院。
2.既往史：既往体健，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，否认“结核、乙肝”等传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认家族史，否认吸烟、饮酒史，否认冶游史。
客观资料：
1.查体
生命体征：T38.0℃，P次/分，R20次/分，BP/72mmHg。神志清，精神可，咽部无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，甲状腺I度肿大，颈前区压痛（甲状腺区为著），颈软，无抵抗，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，无皮下出血点，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩击痛(-)，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征(-)。
2.辅助检查
胸部CT：右肺下叶少许感染灶。（见下图）
血常规：白细胞7.2*10^9/L，嗜中性粒细胞比率0.，淋巴细胞比率0.，血红蛋白g/L，血小板*10^9/L；CRP66.42mg/L；血生化：谷丙转氨酶26IU/L，总蛋白38.4g/L，总胆红素7.2μmol/L，血清钾3.69mmol/L；尿常规：白细胞（镜检）：0-2/高倍，红细胞（镜检）：3-5/高倍，尿蛋白定性：弱阳性（±）。
明察秋毫
患者主要问题提炼：
1.发热原因不明；
2.颈前区压痛、甲状腺I度肿大原因不明；
3.辅助检查：胸部CT提示右肺下叶少许感染灶，血CRP66.42mg/L，外院抗生素治疗效果不佳，肺部感染能否解释患者反复发热原因。
病情分析：
患者目前存在发热，胸部CT提示右肺下叶少许感染灶，血CRP66.42mg/L，患者肺部感染诊断明确，但外院抗生素治疗后仍反复高热，肺部感染较轻，虽有CRP升高，但血常规白细胞计数及嗜中性粒细胞比率正常，肺部细菌感染不足以解释此次反复发热原因，需进一步分析其他发热病因。
感染性发热需考虑：1.颈部软组织感染：患者有发热、颈前区压痛，血CRP升高，需考虑颈部软组感染可能，但患者颈部查体无皮肤红、肿、热等局部感染体征，目前依据不足；2.急性化脓性甲状腺炎：患者有发热，颈部甲状腺区压痛，甲状腺I度肿大，需考虑该病可能，但患者无局部皮肤发红、发热表现，且血常规白细胞计数及嗜中性粒细胞比率正常，外院抗生素治疗无效，目前诊断依据不足，可予甲状腺超声、甲状腺功能、碘（I）摄取率进一步排除；3.病毒性心肌炎：患者有反复高热，偶有心悸，心悸与体温无明显相关性，除肺部轻微感染外，无其他（胃肠道、泌尿道等）感染症状，血CRP升高，血常规白细胞计数及嗜中性粒细胞比率正常，需考排除毒性心肌炎可能，但患者发热20余天，发热时间较长，且无胸闷、胸痛，无呼吸费力等症状，生命体征平稳，目前依据不足，可予心肌酶学、心超等排除；4.病毒性肺炎：患者有高热、畏寒，心悸，血CRP升高，血常规白细胞计数及嗜中性粒细胞比率正常，需考虑病毒感染，但病毒性肺炎起病急，进展快，病程一般为1～2周，X线检查显示弥漫性结节性浸润，多见于两下2/3肺野，CT上常表现为磨玻璃影及斑片状实变影，该患者胸部CT仅提示肺部少许感染，影像学不符合病毒性肺炎表现。
非感染性发热需考虑：1.亚急性甲状腺炎：患者有反复高热，有颈前区压痛（甲状腺区为著），甲状腺I度肿大，外院多次抗生素治疗无效，需考虑此病，待甲状腺功能、I摄取率、甲状腺超声等检查明确；2.甲状腺功能亢进：患者有发热，心悸，甲状腺I度肿大，需考虑甲亢，但单纯甲亢患者少有甲状腺压痛，可予甲状腺功能、I摄取率等检查进一步明确；3.结缔组织疾病：包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等，患者除发热症状外，无上述结缔组织疾病相关临床表现及体征，目前诊断依据不足，可予自身免疫系列检查排除；4.恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能引起发热，但患者无体重减轻、食欲不振、恶病质、贫血、乏力等恶性肿瘤临床表现，暂不考虑。
初见端倪
初步诊断：
发热待查：
肺部感染
亚急性甲状腺炎？
甲状腺功能亢进？
病毒性心肌炎？
结缔组织病？
恶性肿瘤？
Murtagh安全诊断策略分析：
1.什么是最可能的诊断？
亚急性甲状腺炎
2.是否存在不可漏诊的将会威胁患者生命的严重疾病？
病毒性心肌炎
3.是否存在临床上易被忽略的疾病？
亚急性甲状腺炎
结缔组织疾病
恶性肿瘤
4.这位患者是否患有易被错认为其他病种的疾病？
发热原因易被错认为：呼吸道感染（肺部感染）、甲状腺功能亢进
5.该患者是否还有其他未说明的问题？
患者发病前是否有上呼吸道感染的症状
顺藤摸瓜
1.进一步检查：甲状腺功能、甲状腺球蛋白抗体、抗甲状过氧化物酶抗体、促甲状腺受体抗体、I摄取率、降钙素原、心肌酶学、TORCH全套、血沉、抗O、类风湿因子、补体C3、C4、自身免疫系列、肿瘤指标、心电图、甲状腺B超、心超等。
2.初步处理：西乐葆（塞来昔布胶囊）1颗口服每日一次（诊断性治疗）
水落石出
检查结果：（见下图）
甲状腺B超：甲状腺两叶肿大伴回声改变。
I摄取率：甲状腺吸碘率功能低下，甲炎可能。
诊断：亚急性甲状腺炎
诊断依据：患者有发热、畏寒，甲状腺明显触痛，血清T3、T4升高，TSH降低，I摄取率减低，血沉升高，甲状腺B超提示甲状腺两叶肿大伴回声改变，外院抗生素治疗无效，西乐葆片口服后，患者发热、甲状腺区疼痛明显缓解。血培养、降钙素原、心肌酶学、TORCH全套、抗O、类风湿因子、补体C3、C4、自身免疫系列、肿瘤指标、心电图、心超等检查均未见明显异常。
亚急性甲状腺炎诊断标准：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著；③典型患者实验室诊断呈现甲状腺毒症期（血清T3、T4升高，TSH降低,I摄取率减低(24小时2%)）、甲减期（血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，I摄取率逐渐恢复）和恢复期（血清T3、T4、TSH和I摄取率恢复至正常值）。但是根据患者就诊时间和病程差异，实验室检查结果各异。
标本兼治
治疗要点：本病为自限性病程，预后良好。轻型患者仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布等；中、重型患者可给予泼尼松每日20-40mg，分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8-10天后逐渐减量，维持4周。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给于左甲状腺素替代，发生永久性甲减者罕见。
健康宣教：注意合理饮食、适当运动、戒烟限酒、保持良好的健康状态，有助于预防本病发生。亚急性甲状腺炎患者的饮食以易消化的食物为主，注意维生素的补充，多吃水果和蔬菜，忌油煎、烧烤等燥热性及油腻食物，避免烟酒等刺激，忌食辛辣、兴奋、提神的食物，如生葱、蒜、姜、花椒、咖啡、可可等。当亚急性甲状腺炎患者并发甲亢时，忌含碘高的食物，如海带、海鱼、海蜇皮等。生活上放松心情，情绪乐观，生活规律，避免劳累，注意保暖，避免感冒。
主管医师：夏医师
编辑：翁杰
制作：吴和
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