来源《甲亢复发的精准治疗》报告作者邹大进教授
什么是“甲亢复发”？
甲亢复发是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现迁延不愈的顽固而难治性甲亢。患者病情反复影响学习、工作、生活和生育。
哪些原因会导致甲亢复发？
1.疾病相关因素：
甲状腺明显肿大，甲状腺3度肿大，杂音明显，长期不消失；
引起甲亢的抗体滴度高。如TRAb持续高，目前认为只要TSAb阳性就不能停药，否则极易复发；
青少年甲亢或男性甲亢；
有甲亢遗传家族史。
2.生活方式相关因素：
限碘不严，长期吃含碘较多的食物或药品；
电离辐射如长期使用电脑；
反复感染如感冒、扁桃体炎、腹泻；
精神紧张，如高考、转学、月经期、怀孕；工作紧张得不到休息，或经常值夜班；
遭遇不幸：如外伤、车祸、亲人亡故等；
吸烟。
3.治疗方式相关因素：
最常见的原因是药量不足、疗程不够，病情好转就停药，病情加重再服药，如此反复长期不愈；
药效反应较差，减量期药量较大，稍微减量，甲状腺功能就上升；
抗体阳性未延长疗程。
大约有60%的甲亢会反复发作。
甲亢复发率那么高，如何预防？
据临床观测发现，患者常因忧虑、情绪不安、精神紧张等导致症状加重。因此，要注意调节情绪，维持愉悦心情。
注意适当休息，一定要避免过度运动。
一定要戒烟戒酒。慎喝或不喝咖啡、浓茶等刺激性饮品。建议多吃高蛋白、高维生素、高热量的食品，以保证所需营养物质供应。
眼球突出是甲亢最直接、最易看出的症状，患者很容易出现眼目干涩、凝视等症状。因此，应注意爱护双眼，防止眼部出现严重并发症。
复发甲亢选择何种治疗？
一、碘-治疗：
这是目前最安全的治疗方案，其一次治愈率在85%左右，总治愈率在95%以上，适合于初诊甲亢、甲亢外科治疗术后复发或药物治疗久治不愈的患者。该方法治愈率高，复发率低（1%～2%），安全、简便。尽管治疗后有10%～30%患者会出现甲减，但容易诊断、治疗简单，因此近20年来治疗患者比例一直呈上升趋势。
甲亢复发患者考虑接受碘治疗（点击前面红色字体碘治疗获得更多知识）
二.甲状腺药物（ATD）治疗：
这是最基本的治疗方法，适合于轻度甲亢，以及需要碘-治疗或手术治疗患者的辅助治疗。也适合于妊娠或需哺乳的甲亢患者。
甲亢复发患者接受ATD治疗时有一定要求：
1.维持剂量增加，甲硫咪唑维持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量~mg/日；
2.适当延长疗程，初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3~4个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5~2年，部分患者则需要3年，根据患者制订个体化治疗方案；
3.治疗过程中注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。
复发甲亢抗甲状腺药物推荐：
Graves病均可应用他巴唑（MMI）；
妊娠早期、甲状腺危象、对MMI不敏感同时又拒绝碘-治疗或手术，均可选与丙基硫氧嘧啶（PTU）；
考虑碘-治疗甲亢时，避免使用PTU。
复发甲亢伴妊娠如何处理？
美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，简称ATA）指南建议甲亢患者一旦怀孕立即来诊，具体操作可分两种情况：
1.复发甲亢伴妊娠治疗策略一
2.复发甲亢伴妊娠治疗策略二
复发甲亢药物治疗注意事项开始ATD治疗之前及每次随访中，需每周监测血常规（前4个月）、每月监测肝功，并记录在病历中。
当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症状时，医院就诊。
应用ATD过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数。
服用PTU出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功，转氨酶若升高达正常值上限2~3倍应停止PTU治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每3月监测肝功）。
中性粒细胞计数低于/mm3或肝脏转氨酶超过正常值上限5倍以上，是应用ATD的禁忌证。
三.手术治疗：
可迅速缓解甲亢症状，根治甲亢。但由于其有创，加上手术并发症所带来的高风险，故一般不作首选。它适合于迫切希望在短时间内（4～6个月）怀孕者、巨大甲状腺肿性甲亢、甲亢合并甲状腺肿瘤尤其怀疑或诊断为恶性者、妊娠中期需手术的甲亢等。
甲亢患者如何进行治疗？
如果您或周围的朋友被确诊为甲亢，该如何选择治疗方法呢？本期我们将介绍了甲亢的三种治疗方法，分别是药物、碘、手术。这三种方法各有利弊，没有哪种最好或完美。我们该如何抉择呢?
首先，我们应该到专业的内分泌科门诊就诊，请医生帮助进行完善的检查，通过检查确定三种方法中哪些方法不能使用。
其次，我们要请医生帮我们介绍三种治疗方法的利弊和治疗风险，每种方法的治疗风险是不同的，如果我们准备选择哪种方法，必须了解这种方法的弊端和治疗风险，而且我们也要能够接受这种风险和弊端。如果哪种方法的弊端我们不能接受，这种方法自然也就不必考虑了。
最后，我们也要通过周围的朋友或者上网查书等方法亲自了解一下甲亢的治疗方法情况，再适当的征求一下内分泌科医生的意见和建议。这样就比较容易做出抉择了。
甲亢患者生活上有哪些注意事项？
甲状腺机能亢进症的患者在生活上有些注意事项对预防病情恶化或再发有帮助，那就是适当休息，不要抽烟、少喝咖啡和茶，补充足够热量和营养，禁用含碘食物和药物如海鲜、海带、紫菜、华素片、胺碘酮等，生活中保持情绪稳定，避免精神刺激，必要时可以服用镇静药。注意补充足够的营养。
甲状腺疾病病人（甲亢、甲减、甲状腺炎、亚甲炎）均需有门诊病历本，把您的疾病诊治过程、治疗效果全部记录下来，使诊治疾病正规、有据、有秩，每次看病都要带好您的门诊病历本和检查结果。必医院复诊，及时检查并调整治疗，如果治疗中出现病情变化，医院复诊检查，以免耽误病情。
如何进行甲亢的药物治疗？
（1）哪些人适合药物治疗：①病情轻，甲状腺呈轻～中度肿大②20岁以下，孕妇，年迈，不宜手术③术前准备④放射碘治疗前后的辅助治疗⑤术后复发，不宜用放射碘治疗。
（2）药物的用法用量：长程治疗（每疗程大约需要两年）分为初治期（1～3个月），减量期（2～3个月），维持期（1～1.5年）。药物治疗的疗程较长，需要患者长期坚持服药，医院进行检查，随时根据情况调整药物用量。
用量：药物初治期维持期
甲巯咪唑10mg每日三次2.5mg每日一次
丙基硫氧嘧啶mg每日三次25mg每日一次
（3）药物主要毒副作用：粒细胞减少，肝损害，药疹等；因此用药前必须检查血常规了解白细胞数，如果白细胞小于/μl，不能服药，用药期间应该每周检查血常规，服药期间出现发热、咽痛症状应立即检查血常规。如果白细胞大于/μl，可以继续服药治疗；如果小于/μl，应该立即复诊；如果小于/μl，应立即停用抗甲医院就诊，请医生帮助处理。用药前应该检查肝功能，异常者不宜服药，用药过程中应每1～2月查肝功能。为及时调整药物剂量还应每2～3个月复查甲状腺功能，以防止出现甲状腺功能减退。
（4）其他药物治疗：β受体阻滞剂如心得安可用以改善初期症状，用于术前准备，甲亢危象，放射碘治疗前后。但支气管哮喘时禁用。中药治疗仅可缓解症状，并且不当的中药治疗会导致病情加重，因此不要单独使用中药治疗。
（5）药物治疗效果：经过正规治疗后大约50％左右患者可以治愈，其他患者会复发，复发后可以进行手术或者放射碘治疗。但药物治疗一般不会造成永久性甲状腺功能减退。
（6）治疗费用：每疗程大约~元
小结：药物治疗疗程长，易复发，服药过程中药物毒性时有发生，需要经常复诊。药物治疗不易发生甲减，患者容易接受。
如何进行甲亢的放射碘治疗？
甲状腺高度摄取、浓集碘，放射碘释放出β射线对甲状腺的毁损效应，抑制淋巴细胞的抗体生成，相当于不用开刀的手术切除。
（1）哪些人适合放射碘治疗和哪些人不能进行放射碘治疗（适应证和禁忌证）7年，中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》达成了下述共识。
适应证：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
相对适应证：①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在I治疗前后加用泼尼松。
禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。
（2）并发症和效果：放射碘治疗最主要的不良反应就是甲状腺功能减退，治疗后如果发生甲状腺功能减退，一般需要长期服药控制，甲减的治疗情况参阅甲减治疗部分。国外报告甲减的发生率每年增加5％，5年达到30％，10年达到40％～70％。国内报告早期甲减发生率约10％，晚期达59.8％。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是I治疗甲亢难以避免的结果，选择I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。由于甲减并发症的发生率较高，在用I治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告知患者I治疗后有关辐射防护的注意事项。另外放射碘治疗也可能发生放射性甲状腺炎，经过治疗可以恢复。
（3）放射碘治疗的优点：经济（费用大约1元）、安全方便（不用手术一次服药即可）。缺点：甲状腺功能减退的发生率高。甲亢放射碘治疗需要提前1个月停用他巴唑或者丙基硫氧嘧啶，禁止用含碘食物和药物，避免使用避孕药物，激素等药物。
(4)治疗效果和副作用的评价治疗机制是甲状腺摄取I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由年开始用I治疗甲亢至今已数十万例，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95％，临床治愈率85％以上，复发率小于1％。第1次I治疗后3～6个月，部分患者如病情需要可做第2次治疗。②没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。④I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。
小结：甲亢的碘治疗简便易行价廉，甲亢控制率高，但甲减发生率高，一旦发生甲减，需要终生服药控制甲减。
如何进行甲亢的手术（甲状腺次全切除术）治疗？
（1）哪些人适合手术治疗：①药物治疗失败，药物过敏或不耐受，中重度甲亢,不能或不愿服药②甲状腺巨大，或疑有癌变③不适宜I治疗者④甲状腺巨大,有压迫症状者⑤胸骨后甲状腺肿伴甲亢者⑥结节性甲状腺肿伴甲亢者。
（2）哪些人不能进行手术治疗：①较重或发展较快的浸润性突眼②不能耐受③妊娠早期及晚期④轻症可用药物治疗者
（3）手术并发症：
1、手术野出血，多发生在术后24小时内
2、甲状腺危象，多发生在术后48小时内
3、喉返神经损伤（声音嘶哑），喉上神经损伤（饮水呛咳）
5、甲状旁腺功能低下，低钙手足抽搐
（4）手术治疗效果：治愈率50-80％；甲状腺功能减退发生率8.7%复发6％(10年)，甲低多在术后1年，复发多在术后5年
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