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（知识点来源：9版内科教材、刘忠保视频课、老贺讲义、傲视天鹰、真题知识点和汪师兄的悉心总结！）一、甲状腺功能亢进症女性多见+高代谢性改变（怕热、多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音）+甲状腺弥漫性肿大（注：并非结节性肿大）+T3、T4增大，TSH降低=弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）；1.病因和发病机制：TSAb是Graves病导致甲亢的致病性抗体；
2.临床表现
Graves表现（怕热、多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音）+低血钾（或低血钾症状如双下肢无力或双下肢软瘫或者给出低血钾经典心电图表现即U波）=甲状腺毒症性周期性麻痹；可伴发周期性瘫痪（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲状腺肌病；
3.眼部表现眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关（单纯性突眼使用B-R阻滞剂治疗）；另一类为浸润性突眼即Graves眼病；单纯性突眼包括下述表现：眼球轻度突出。眼裂增宽,瞬目减少；特殊的临床表现和类型：1.Graves眼病男性多见，甲亢与突眼的发生顺序？？？甲亢与突眼发生顺序的关系是：43%两者同时发生,44%甲亢先于突眼发生；GO查体可见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球运动受限，严重者眼球固定；眼睑闭合不全，角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明；判断GO活动度的指标：（9版书此表格有改动）增加了“复视”这一项（可考多选题）
3.甲状腺危象（甲亢危象）发生原因与循环内甲状腺激素水平增高有关；多发生于较重的甲亢未予治疗或治疗不充分的患者，常见诱因：感染、手术、创伤和精神刺激等；临床表现：高热或过高热、大汗、心动过速（次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻等；（一般体温39度；心率次/分）注：再严重的甲亢不会出现高热；所以甲亢的患者出现高热（过高热）就需要考虑甲危；4.甲状腺毒症心脏病高代谢表现（怕热、多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音）+甲状腺弥漫性肿大+心房颤动的三联征（第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌即脉率小于心率）=甲亢性心脏病；本病病人发生心力衰竭时，30%-50%与心房颤动并存；甲状腺毒症纠正后，心房颤动可以消失；5.淡漠性甲亢（起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显，易发生甲危）老年人+明显消瘦+心房颤动+高代谢症状不明显（特点可记忆为“老年淡漠+明显消瘦+症状轻微+可伴房颤+极易危象”）=淡漠性甲亢（70%无甲状腺肿大）；6.T3型甲状腺毒症Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢；7.妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)是由于高浓度绒毛膜促性腺激素(HCG）刺激甲状腺TSH受体所致；在妊娠7-11周发病,14-18周缓解；临床常伴有妊娠剧吐；无甲状腺肿,无眼征,血清HCG浓度升高,病程自限；注：妊娠期雌激素刺激肝脏甲状腺激素结合球蛋白（TBG）升高，引起血清TT4和TT3升高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖于血清FT4、FT3和TSH；GTT是HCG刺激甲状腺TSH受体所致，在妊娠3个月达到高峰；诊断：1.首选：血T3、T4、TSH测定（T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低）2.进一步确诊用血促甲状腺激素受体抗体测定（TSH受体刺激性抗体即TSAb，此抗体为Graves病的致病性抗体）；注：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症血清甲状腺激素水平增高,同时I摄取率也增高；但是甲状腺炎症所致甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎)虽然血清甲状腺激素水平増高(机制：炎症破坏甲状腺滤泡所致)，但是I摄取率减低（机制：甲状腺细胞被炎症损伤,减少摄碘的能力）；3.如果诊断甲状腺自主高功能腺瘤，则首选放射性核素扫描；
4.如果诊断甲状腺毒症性周期性瘫痪，则首选测定血钾；妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高,导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低,导致TT4减低；
治疗：1.首选抗甲状腺药物（ATD）药物：硫脲类PTU（丙基硫氧嘧啶）和咪唑类MMI（甲巯咪唑），最严重的不良反应是粒细胞减少（WBC3*10^9/L或N1.5*10^9/L应停药）；一般情况倾向首选MMI，因为PTU的肝毒性明显；但是以下两种情况下首选PTU：妊娠T1期甲亢（机制：PTU的致畸危险风险小）和甲状腺危象（机制:PTU抑制甲状腺激素合成及抑制外周组织T4向T3转换）；2.I治疗（二线治疗）释放B射线，B射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织；适应症：ATD或手术治疗后复发；甲亢性心脏病；甲亢伴白细胞减少；合并肝、肾功能损害；拒绝手术或有手术禁忌症；浸润性突眼；禁用于妊娠和哺乳期妇女；注：I治疗前ATD治疗要停药1周，因为ATD可能减少I对甲状腺的破坏作用；I治疗未治愈者6个月后进行第二次治疗；第二次治疗采取首次1.5倍的剂量；3.碘剂仅用于甲亢的术前准备（机制：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬）和甲状腺危象的抢救（机制：抑制甲状腺激素释放，而不是抑制合成），严禁用于普通甲亢的治疗；（由于碘剂仅仅是抑制甲状腺素的释放，而不是抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡细胞内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状重新出现，甚至比原来更加严重；因此凡不准备施行手术者，不要服用碘剂）4.ATD一般用于轻、中度甲亢病情的患者；手术治疗一般用于中、重度甲亢病情（包括恶变）+甲状腺显著肿大（包括胸骨后甲状腺肿）的患者；5.20岁的甲亢患者可选用ATD治疗，但不能选用I治疗（因甲状腺尚未发育完全），手术治疗主要适用于20岁的中、重度患者（即20岁的甲亢患者首选ATD治疗）；6.ATD治疗后复发，首选手术治疗（无手术治疗选项再选I治疗）；手术后复发，首选I治疗；7.ATD治疗后甲状腺肿加重的处理：ATD治疗后甲亢症状缓解或消失，但甲状腺肿加重，这时可以加用甲状腺素片（如左甲状腺素片）；机制：利用甲状腺激素来抑制“下丘脑（分泌TRH）-垂体（分泌TSH）-甲状腺轴”的负反馈抑制作用，负反馈抑制TSH的释放（机制：TSH具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生，使甲状腺腺体增大的作用），从而减轻甲状腺肿胀；8.妊娠期甲亢的治疗：首选ATD；T1期（1-3月）首选丙硫氧嘧啶；T2期（4-6月）、T3期（7-9月），首选甲巯咪唑（他巴唑）；次选手术治疗，而且手术仅于妊娠期T2期（4-6月）施行，T1和T3期禁忌手术（流产和麻醉剂致畸风险较大）；9.甲状腺危象（甲危）的处理a.首选丙硫氧嘧啶，作用是抑制甲状腺激素合成及抑制外周组织T4向T3转换；b.碘剂予服用PTU1h后开始服用，作用是抑制甲状腺激素释放（不是抑制合成）；c.普萘洛尔阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用及抑制外周组织T4向T3转换；d.糖皮质激素（氢化可的松）（不宜使用地塞米松），防止和纠正肾上腺皮质功能减退，增强机体应激能力；e.降温高热者予物理降温，避免乙酰水杨酸类药物（如阿司匹林等，可抑制甲状腺结合球蛋白与甲状腺激素的结合，使游离T3、T4增加，从而加重患者出汗和脱水）；解题总结：（一）多结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿）表现为甲状腺结节性肿大，而不是弥漫性肿大，无触痛。而Graves病表现为甲状腺弥漫性对称性肿大；而不是结节性肿大；如果解题时看到题干有“甲状腺弥漫性肿大”应首先排除多结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿）；（二）亚甲炎（上感病史）常继发于病毒性上呼吸道感染，常表现为病前1-2周上呼吸道感染，甲状腺肿大，触痛明显（亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征），因部分滤泡被病毒破坏可表现为血清T3、T4增高（基础代谢率升高），但甲状腺摄I率显著降低（这是因为甲状腺细胞被炎症损伤，减少摄碘能力）（“分离现象”）（这也是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征）；而Graves病为无痛性，血清T3、T4增高（基础代谢率升高），但甲状腺摄I率显著升高（无“分离现象”）；（三）自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎）常表现为无痛性对称性弥漫性甲状腺肿，但甲状腺功能减退，基础代谢率和甲状腺摄I率均降低；注：在我们所学的甲状腺疾病中，通常只有亚甲炎有甲状腺触痛，因此今后解题看到甲状腺有触痛的应首先考虑亚甲炎；2.妊娠期甲亢和ATD治疗后甲状腺肿加重的治疗原则（再次强调、重点内容）（1）首选ATDT1期（1-3月）首选丙硫氧嘧啶（PTU）；T2期（4-6月）、T3期（7-9月）首选甲巯咪唑（MMI）；（2）次选手术治疗手术仅于妊娠T2期（4-6月）施行，T1期、T3期禁忌手术；甲亢ATD治疗后甲状腺肿加重的处理：ATD治疗后甲亢症状缓解或消失，但甲状腺肿加重，这时可以加用甲状腺素片（左甲状腺素片）；3.容易考的两个甲状腺相关性疾病高代谢表现（怕热、多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音）+甲状腺弥漫性肿大+心房颤动的三联征（第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌即脉率小于心率）=甲亢性心脏病；Graves表现（怕热、多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音）+低血钾（或低血钾症状如双下肢无力或双下肢软瘫或者给出低血钾经典心电图表现U波）=甲状腺毒症性周期性麻痹；欢迎留言
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