开栏语：
“动-定序贯范氏八法”是范冠杰教授开创性提出的中医理论。团队多年的研究及实践，成书《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》，运用哲学来解读中医，通过中医来验证哲学。通过本专栏定期文章的推送，希望让中医从业者开拓思维，提高临床水平。医学指导：医院内分泌科大科主任，学术带头人范冠杰甲状腺结节是指异常生长的单发或多发性甲状腺组织团块，多由体检或意外发现，行甲状腺超声检查确诊。在各个年龄段的人群中均可发生，但较多见于中年女性。多数患者可无明显症状，部分可见颈前肿块突出。在病理性质上有良性与恶性之分，其中恶性结节主要是甲状腺癌，其发生率约占全部结节的5%~15%。对于无症状的甲状腺良性结节，通常不需要特殊治疗，可定期每半年或一年复查评估一次即可。如有局部不适或者压迫症状，可及时评估和确定是否需要行保守干预或者手术治疗。
中医学对甲状腺结节有着较丰富的认识，并形成了较为系统的辨治经验，目前主要归属于“瘿病”范畴，强调其发生病因有水土不宜、饮食失衡、情志失调和先天禀赋等，其中情志内伤是该病十分常见的重要原因。长期忧思积虑或愤郁恼怒，最易致肝失疏泄，气机逆乱；如肝旺乘脾，脾失健运，则脾主水谷津液的运化及输布失常，以致津液停聚，或因寒凝、或因火炼而交结成痰，甚至日久阻碍血脉，则痰瘀互结，凝聚于颈前，而发为“瘿病”。范冠杰教授“动-定序贯”辨证论治思想强调动态把握疾病的规律和变化特点，紧扣病机核心，有序施治，临证应用于瘿病辨治，亦收效显著，不胜枚举。
李某，女，59岁。
初诊：年12月22日。
主诉：发现甲状腺结节6年余。既往未行系统诊治，现自觉易疲倦乏力，余无不适，纳欠佳，大便偏溏，小便调，眠可。
查见：舌淡暗，苔白腻，舌底脉络瘀暗，脉沉细略弦。甲状腺Ⅱ度肿大，左侧明显可触及多个结节状改变，质软，活动可，无压痛。既往月经规律，偶有痛经、血块，现已绝经。无头颈部放射史，无其他特殊病史。行甲状腺功能及相关抗体检查无异常。年12月15日彩超提示甲状腺多发结节，其中较大者左侧19mm×12mm×10mm（低回声，形态规则，边界清，内可见少许血流信号，TIRADS分级为3级）。
中医诊断：瘿瘤（肝脾失调，痰瘀互结）。
西医诊断：多发性甲状腺结节（倾向良性变）。
治法：益气健脾，疏肝理气，化痰消瘿。
处方：黄芪15g，党参10g，白术10g，茯苓15g，炒麦芽15g，炒薏苡仁30g，北柴胡10g，佛手10g，山慈菇10g，浙贝母10g，牡蛎20g（先煎），桂枝10g，川芎10g，当归5g，丹参15g，知母10g，甘草10g。14剂，水煎服，1剂分2天服，1次/天。
另加丹棱散结膏外敷颈前甲状腺区。
嘱保持心情舒畅，规律作息，清淡饮食。
二诊：年1月22日。
服上方14剂后，自觉疲倦较前明显好转，胃纳好转，二便调，眠可。查见：舌暗稍淡，苔白微腻，舌底脉络瘀暗，脉沉略细弦。患者痰湿较前减轻，瘀血阻滞之象仍较突出，予前方去茯苓，炒薏苡仁减至15g，加三棱10g、莪术10g增活血化瘀之力。再服14剂，煎服法同前。继续予丹棱散结膏外敷甲状腺区。
三诊：年2月23日。
上方服后已无疲倦乏力不适，纳眠可，二便调；舌稍暗，苔薄白，舌下脉络瘀暗较前减轻，脉沉细滑。气虚好转，于前方去黄芪，继服14剂，同前煎服。
四诊:年3月22日。
患者自述无特殊不适，纳眠可，二便调，察舌淡红，苔薄白，舌底脉络瘀暗较前明显减轻，脉细滑。复查甲状腺彩超，提示左侧结节较前明显缩小（10mm×6mm×7mm），余基本同前。
予三诊处方去三棱、莪术以免过剂伤正。再服10剂。
此后继续间断复诊，处方稍作增减。3个月后随访，自觉状态良好，建议复查甲状腺彩超，回复未见异常结节声像。
范冠杰教授的“动-定序贯范氏八法”理论核心之一即“恒动观”，强调人体罹患疾病是一个正邪斗争的动态变化过程，因此随病情的不断变化，治疗方法也应根据疾病的不同特点和所处阶段而要进行灵活变化的调整，即“应变而动”。甲状腺结节是一类发展相对缓慢的疾病，初期多以肝郁为主，治疗上首当其冲以疏肝理气为主要治法；但随着治疗干预的影响，肝郁减轻，气机渐畅；而后期，痰热瘀血仍存，或渐成主要矛盾；或现正虚邪恋，虚实夹杂的特点。但无论疾病变化如何，坚持范冠杰教授强调的“谨察核心症状，紧扣核心病机，灵活处方用药”辨治原则，就可以执简驭繁，不落窠臼。
本案例患者为中老年女性，甲状腺结节病史6年余，颈前肿大，伴自觉疲倦乏力，纳差，便溏，既往月经偶有痛经、血块，结合舌脉，辨证为脾虚痰瘀互结兼有肝郁，治疗以益气健脾、疏肝理气，祛痰化瘀、软坚散结为法。方中黄芪、党参、白术、茯苓、炒薏苡仁益气健脾祛湿；炒麦芽开胃；柴胡、佛手疏肝理气；山慈菇、浙贝母、牡蛎化痰散结；桂枝、川芎、当归、丹参活血化瘀而不伤正；知母泻阴火；甘草调和诸药，并予丹棱散结外敷甲状腺区以加强活血化瘀散结之力。随诊中根据患者就诊情况调整用药。由于患者病史较长，就诊时已有疲倦乏力等脾气虚表现，故先以益气扶正、健脾疏肝为先，待正气有所恢复后再使用破血化瘀、散结峻猛之剂，且中病即止，精准做到祛邪不伤正，并辅助丹棱散结膏局部外治、情绪疏导和饮食调节等多种手段外治、内调结合，使患者各方面症状得以逐步好转，结节渐趋缩小，邪去正安，疗效显著。
综上，范冠杰教授强调疾病在发生发展的过程中其病机关键并不是一成不变的，而是处于动态变化之中的“恒动观”。故针对甲状腺结节发生发展演变过程中，肝郁、痰热、瘀血、脾虚等核心证候的个体化演变规律，适时抓住关键病机，坚持泻实补虚有机结合、而以扶正为本的序贯辨治原则，则指日康复。
哲学中医
先难后获施仁术，动定序贯起沉疴
哲学中医
痛风发作猛如虎，序贯治疗去疾苦——“动-定序贯范氏八法”治疗急性痛风性关节炎
医学指导：范冠杰，省级名中医，全国优秀中医临床人才指导教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，博士生导师，博士后合作教授。
擅长：中西医结合治疗糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症，以及甲亢、甲减、甲状腺结节、亚甲炎等甲状腺疾病、痛风、肥胖、高脂血症等内分泌代谢疾病。
出诊时间
出诊地点
周二下午（13:30-16:00）
大德路总院
周四下午（13:30-15:30）
医院
周日下午（13:30-15:00）
固生堂门诊部
医院大德路总院：广州市大德路号
医院医院：广州市涌岸街36号
固生堂悦心门诊部：广州市越秀区长堤大马路99号中庸金寓4楼
中医是中国传统文化的优秀代表，《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》一书，就是运用古今中外各种主流的哲学思维方式，探讨中医理论的重塑和构建，是中医理论突破的全新尝试，也是中国文化自信的鲜活范例。《哲学中医》理论来源于临床，又高于临床，并指导临床运用，本书系统阐述了范冠杰教授的临床医学思想，也是范教授临床经验之总结。
供稿：医院内分泌科李康丽魏华
执行编辑：张靓雯
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍
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