上海医院的主任医师，教授，博导，医龄32年，国内知名感染病学和肝病学专家。目前就职于瑞慈医疗集团，担任三个职务：首席医疗官、诊所连锁事业部总经理和互联网医疗副总经理。医生专科是感染病和各种消化系统疾病，擅长于不明原因发热的病因诊断和各种肝病，包括肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等的诊治。在内科常见疾病、急重症和疑难杂症的诊治方面有丰富的临床经验，尤其擅长各种肝病和各种感染性疾病的诊治以及不明原因发热的病因诊断。
导读：保肝治疗是各种慢性肝病的重要治疗手段之一，其地位不容置疑。但是，在临床实际应用中仍然需要准确定位，应把病因治疗放在首位，必要时辅以保肝药物。对于无法进行病因治疗的慢性肝病，保肝治疗则是必须的。以单纯降酶和消除黄疸的治疗手段需要慎重对待，不能滥用。保肝药物的选择和合并使用的种类，要顾及保肝药物本身的潜在毒性，以免违背保肝治疗的初衷。保肝治疗的疗程不能一概而论，要视肝病病种、病情、其他治疗手段的效果而定。抗纤维化、促进肝细胞生长、人工肝替代疗法等，从广义上讲均是保肝治疗的手段。
保肝药物在慢性肝病治疗中有重要的地位。近年来我国肝病科医生对保肝药物的认识和应用逐步走向理性，改变了既往过多依赖保肝药物治疗各种肝病的行为。病因治疗得到高度重视，但也没有因此而否定肝脏细胞保护药物的治疗价值。
经过国家正式批准上市的保肝药物种类繁杂，包括各种院内自制药物在内，估计保肝药达数百种之多。从作用机制上看，国内使用的保肝药物大体可以分为以下几类：①抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环节上减轻炎症损害；②能够结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强肝脏解毒功能；③提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复；④针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生；⑤各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复；⑥提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担；⑦补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能；⑧改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利肝细胞修复和功能发挥；⑨以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法，既是一种替代疗法，也是广义的“保肝”。
对以上以保护“机制”为基础的分类已被广泛认可，但正由于保肝机制的复杂性，加上药物品种如此繁多而作用又十分有限，常导致针对不同慢性肝病出现选择药物时的困惑，甚至混乱。以下介绍保肝药物选择和应用方面应注意的一些问题。
1把握病因治疗和保肝治疗的地位祛除病因是治疗各种肝病的关键，对于肥胖和高脂血症等引起的非酒精性脂肪肝的治疗重点在于节食和运动而不首先是药物，尤其是保肝药物。酒精性肝病必须首先戒酒和营养支持、药物性肝损害必须首先停止使用肝损药物都是同理。慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，必须以病因治疗，即最大限度地抑制病毒复制或清除病毒，从而从根本上减轻肝脏炎症损害，最大限度地防止严重肝病的发生，而保肝药物的使用是辅助性的，必须适度。此类认识自年和年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会分别制定的《丙型肝炎防治指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》的颁布，以及年中华医学会肝病学分会制定的《非酒精脂肪肝诊疗指南》和《酒精性肝病诊疗指南》颁布之后逐步得到深化。同时也得益于包括干扰素、核苷类药物、小分子抗病毒药物等的不断上市，以抗病毒为关键的病因治疗手段可以广泛应用。
遗憾的是，某些肝病目前还无法对因治疗，比如包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病就无法消除病因；某些先天性肝病现阶段也是不能对因治疗的。此外，即使是有因可查、可除的慢性肝病，也绝非对因治疗就能解决全部问题。比如，慢性病毒性肝炎，并不是所有患者都有抗病毒治疗的适应证，不少患者需要长期保肝治疗，即使是在实施抗病毒治疗过程中，由于在取得显效之前，肝脏炎症反应明显，辅以保肝药物治疗也是十分必要的；药物性肝炎在停止用药之后可能在相当长时间内转氨酶不能复常、胆红素持续异常，需要适当使用保肝药物，以减轻肝脏损害。
目前存在的问题是如何确定病因治疗和保肝治疗的各自地位，如何合理用药。在临床实践中，过度强调病因治疗，全盘否定保肝药物或保肝治疗的意义，或者不重视病因治疗，一味“保肝”，或者病因治疗已经取得明显效果仍然长期“标本兼治”等滥用保肝药物的现象都很常见。应当避免。
2正确处理降酶和退黄治疗与保肝的关系临床上比较明确的降酶药物有五味子和垂盆草制剂。目前公认这两类药物能够有效降低肝脏转氨酶的水平，但是，确切的降酶机制一直存在争议。争议点主要是降酶药的作用究竟是直接抑制转氨酶活性（降解转氨酶？）还是通过保护肝脏细胞达到降酶的效果。据称根据CCl4中毒性肝炎的电镜观察，五味子脂甲对降酶作用可能与保护线粒体有关。然而，另一个可有效降酶的五味子丙素——联苯双酯则主要降低丙氨酸转氨酶（ALT），对主要存在于肝细胞线粒体内的门冬氨酸转氨酶(AST)远不及对ALT的作用明显，五味子脂甲和丙素可能有不同的降酶机制，但是上述相反的观察结果有一定提示意义；五味子对实验性肝损伤动物确实能降低ALT活性，但病理组织学检查并无相应的明显改善，这也难以解释其保肝作用。笔者认为，肝损害的很多症状如乏力、纳差、恶心等与转氨酶升高有关，使用降酶药物可以显著改善症状，是很好的辅助治疗，但对转氨酶轻度升高者不提倡使用，尤其不应把降酶药视为常规保肝药物而过多使用。有关降酶机制的问题也应该进一步探讨。
作用机理明确的退黄药物主要有苯巴比妥和熊去氧胆酸。苯巴比妥的作用机制包括：诱导肝内Y蛋白，促进胆红素运输；促使胆红素与葡萄糖醛酸结合，加速其从肠道和尿中排泄；促进胆汁分泌，诱导胆固醇降解酶，促使胆固醇分解成胆酸排出体外，从而增加胆汁和胆酸的生成。熊去氧胆酸作为胆盐成分之一，能促进水、卵磷脂、胆固醇和结合胆红素从胆道排泄，但比其它胆酸盐有更强的利胆作用。口服熊去氧胆酸后，其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的胆盐。包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞，最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁代谢尤其是胆红素代谢异常也是肝细胞损害的表现之一。但临床医师习惯认为转氨酶异常才反映肝损害，基于此认识，转氨酶正常而胆红素异常的慢肝病患者不认为是对因或保肝治疗的指征，这也是认识上的缺陷。
3保肝治疗的疗程应当慎重界定无论从教科书还是从期刊杂志的专家论著里，经常可以读到有关保肝药使用疗程的描述，但是不同作者对所谓“疗程”的描述又很少是统一和明确的。如何确定保肝药物治疗的疗程一直没有得到公认。首先，迄今没有严格的、符合循证医学要求的有关保肝药物疗程的对照研究的报告；其次，由于慢性肝病的病因迥异，不仅不同病因的肝病肝损害机制不同，即使是同一类肝病在不同病期和不同个体肝损害程度差异也很大，另外，肝功能常规检测项目——转氨酶也不能敏感和全面地反映和评判肝损害程度。鉴于上述，界定保肝药物的疗程是非常困难的。
与疗程相伴的问题，还出现了令人费解的一些关于保肝药物尤其是降酶药物停止使用后出现所谓“反弹”，以及如何防止反弹和处理反弹的一些个人经验，这些经验有一定借鉴意义，但是不能盲目吸取。自从对抗病毒治疗后由于耐药而出现病毒学反弹、生化学反弹等概念不断被介绍给临床医生之后，我们就有可能重新认识保肝降酶药物停药后“反弹”这一颇具争议的提法的合理性了。首先，保肝药物停用后为何出现反弹？因为是被动的保肝而不是病因治疗，用药过程中肝损害因素是持续存在的，一旦停止使用，反映肝损害的各种指标再度异常就不足为奇了。再说降酶药物，用药后肝外组织中的酶被药物抑制或灭活，肝细胞的损害一直没有停止过，“肝酶”持续释放到血流，降酶药物一旦撤除，血液中的“肝酶”随即升高，这是非常容易理解的。因此，停用降酶药之后出现的“反弹”与抗病毒药物耐药后的反弹是有区别的，后者伴有肝损害的加剧，前者不过是“原貌”的再现。
有鉴于上述，保肝治疗的疗程，不应该是固定的和一成不变的，尤其不能以合并使用降酶药物后转氨酶的复常作为停药标准。是否停药和何时停药应视具体肝病而定；视保肝药物的保护效果而定；最佳的，应该是视病因治疗的应答效果而定。至于逐步减量后缓慢停药，可能不是防止所谓反弹的有效方法。
4应用保肝药物也要考虑药物本身可能的损害保肝药物的运用是否合理还不仅仅要从“适应证”和疗程两个方面考核。以下两点同样重要：第一，用药品种。应该北京治疗白癜风去哪家北京市治疗白癜风专科医院
