妊娠遭遇甲减怎么办？
当孕妇遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减），一旦病情控制不好，不但威胁到其自身的健康安全，还会影响到后代的生长发育。所以从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。
作者：医院糖尿病诊疗中心主任王建华
来源：医学界内分泌频道
孕前：早筛查、早治疗
甲减可导致女性不孕，即使怀孕后也容易发生妊高症、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、流产、早产、低出生体重儿以及死胎。更为严重的是，妊娠期（特别是妊娠早期）甲减会影响胎儿的大脑及骨骼发育，导致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我们常说的“呆小症”。
由于甲减起病隐匿，加之早期症状（如乏力、纳差、嗜睡等）缺乏特征性，很容易被误认为是正常的妊娠反应而被漏诊。如果怀孕前患者不知道自己患有甲状腺疾病，对母亲和胎儿的影响非常大。从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。
高危人群目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查尚未达成共识，比较一致的观点是对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括：1）有甲状腺疾病个人史和家族史者；2）有甲状腺肿、甲状腺手术切除和I治疗史者；3）既往发现TSH增高和甲状腺自身抗体阳性者；4）有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者。
筛查时机可选择在妊娠8周以前，最好是计划怀孕时。筛查指标主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是导致流产的独立危险因素。临床上甲功正常、仅TPOAb阳性的妇女，怀孕后发生临床甲减的风险很高，这也是为什么对TPOAb阳性的亚临床甲减患者也要积极干预的原因。
孕前准备甲减妇女在计划怀孕之前，一定要先检查甲功，如有甲状腺功能减退，应暂时避孕，经过L-T4替代治疗，使血清TSH达到妊娠期特异的正常值范围（TSH0.3～2.5mU/L）、FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平后才允许怀孕。如果孕妇在妊娠期间发现甲减，可以选择继续妊娠，但应马上开始L-T4替代治疗，使血清TSH尽快（最好在妊娠8周以内）达标，以保证胎儿第一个脑快速发育期（即妊娠4～6个月内）的甲状腺激素有足量供应。
妊娠期：监测甲功+替代治疗
甲状腺激素的一个重要作用是促进大脑、骨骼及生殖器官的生长发育，在胎儿及婴幼儿时期这一作用尤为重要。胎儿甲状腺功能在妊娠20周以后才能基本建立，在此之前，胎儿发育所需的甲状腺素完全依靠母体提供，如果此间母亲患有甲减，势必影响胎儿的脑发育。为了防止后代智力及身体发育受损，必须尽早（妊娠8周以前，最好是在孕前）诊断出甲减，及时给予替代治疗。
随着妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能也随之发生改变，具体体现为：TSH轻度减低（妊娠早期），总甲状腺激素（TT3、TT4）升高（妊娠全过程），而游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平不变。在这种情况下，以非妊娠妇女的诊断标准评估孕妇的甲状腺功能显然是不恰当的，这样会导致对妊娠期甲减的漏诊、对甲亢的误诊以及药物治疗剂量不足。因此，孕妇需要采用妊娠期特异的TSH正常参考值范围，即孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0mIU/L，孕晚期0.3～3.0mIU/L。
监测频率妊娠期母婴对甲状腺素的需求增加，发生在妊娠4～6周，以后逐渐升高，直至20周达稳定状态。因此，一般主张妊娠前半期（1～20周）每2～4周查一次甲状腺功能（TSH、FT4），根据控制目标调整药物剂量。妊娠后半期（20～40周），患者TSH达标以后，可以每4～6周监测一次甲功。
药物选择游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)不能通过胎盘，孕早期胎儿所需的甲状腺激素全部由母体的FT4来供给，所以，甲减孕妇应选择左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗，而不宜选用甲状腺片（T3和T4混合物）或三碘甲状腺原氨酸（T3）。
甲减孕妇对于甲状腺激素的需求量随着孕周的增加而增加，一般说来，怀孕后L-T4替代剂量要比怀孕前增加30%～50%。增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。自身免疫性甲状腺疾病者需要增加35％～40％的剂量；甲状腺手术和I治疗后的甲减需要增加70％～75％的剂量。
临床上，常以TSH水平可作为调整甲状腺素剂量的参考依据：TSH5～10mIU/L，25～50ug/天；10～20mIU/L，50～75ug/天；大于20mIU/L，75～ug/天。替代治疗的目标就是使妊娠女性血清TSH回复至妊娠期特异的参考范围内。
治疗原则妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标并维持妊娠全程。L-T4（优甲乐）起始剂量50～ug/d，根据患者具体病情及耐受程度，力争在数日内加至完全替代剂量，完全替代剂量因人而异，最高可达2.0～2.4/kg/d。
注意事项L-T4最好选择在清晨空腹顿服，这样有利于药物的吸收。另外，L-T4应避免与铁剂、钙剂、维生素和豆制品等同时服用，间隔时间至少超过4小时，以免影响L-T4的吸收。
产后：继续监测甲功
原有甲状腺病史的女性，无论是临床甲减、亚临床甲减或是甲状腺自身抗体（主要指TPOAb）阳性者，产后均应继续监测甲状腺功能，根据检查结果及时调整药物剂量。据统计，大约有5%～10％的女性（多见于TPOAb阳性者）在产后一年内出现暂时性（持续1～2个月）甲状腺功能异常，我们称之为“产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）”，其典型临床表现是：开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。产后甲状腺炎引起的甲亢均可恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。产后甲状腺炎是导致产后抑郁的一个重要原因。因此，对产后发生抑郁的女性，一定不要忘记检查甲状腺功能。
总之，只要及早诊断，科学治疗，妊娠期甲减的治疗效果是比较好的，不会对胎儿智力发育造成不良影响。
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