最近版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类发表，对于成人急性淋巴细胞白血病（ALL）的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。
诊断分型1概述ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式，诊断分型采用WHO标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表1)，疾病分型参照WHO版分类标准。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表2)，可以同时参考EGIL标准(表3)。
预后分组参考G?kbuget等发表的危险度分组标准(表4)。细胞遗传学分组参考NCCN建议：预后良好遗传学异常包括超二倍体(51~65条染色体)、t(12;21)(p13;q22)和(或)ETV6-RUNX1；预后不良遗传学异常包括亚二倍体(44条染色体)、t(v;11q23)[t(4;11)和其他MLL重排]、t(9;22)(q34;q11.2)、复杂染色体异常。建议开展相关的遗传学检查，提供诊断分型、预后判断所需的标志，如：IKZF1缺失、CDKN2A/B缺失、CRLF2重排、JAK2重排、NOTCH1突变等(有条件者可以行ABL1、ABL2基因分离探针的分析)。ALL诊断确立后应根据具体分型、预后分组采用规范化的分层治疗策略，以取得最佳治疗效果。2WHO版前体淋巴细胞肿瘤分类
1原始B淋巴细胞白血病／淋巴瘤：
具体见表5。
2原始T淋巴细胞白血病／淋巴瘤：
根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T、前T、皮质T、髓质T。建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病(EarlyT-cellprecursorlymphoblasticleukemia，ETP)。
3几种特殊类型ALL的特点1BCR-ABL1样ALL(BCR-ABL1-likeALL)：
(1)和BCR-ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱。
(2)共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPO受体(EPOR)截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。(3)涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1(伙伴基因并非BCR)、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2等，形成30余种伴侣基因。(4)IKZF1和CDKN2A/B缺失发生率较高。2伴21号染色体内部扩增的B-ALL(withintrachromosomalamplificationofchromosome21,iAMP21)：
(1)第21号染色体部分扩增(采用RUNX1探针，FISH方法可发现5个或5个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染色体上有≥3拷贝)。
(2)占儿童ALL的2%，成人少见。(3)低白细胞计数。(4)预后差，建议强化疗。3ETP-ALL：
(1)CD7阳性，CD1a和CD8阴性。CD2、胞质CD3阳性，CD4可以阳性。
(2)CD5一般阴性，或阳性率75%。(3)髓系／干细胞抗原CD34、CD、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65一个或多个阳性。(4)常伴有髓系相关基因突变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2等。(5)T-ALL常见的突变，如NOTCH1、CDKN1/2不常见。4Burkitt淋巴瘤／白血病(BL)的诊断尽管WHO造血及淋巴组织肿瘤分类将BL归入成熟B细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓受累起病、治疗较为特殊的特点，仍然将该疾病纳入本指南讨论。
1细胞形态学：
①典型BL；②变异型——浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样。
2免疫表型：
细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT阴性，Bcl-2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎％的细胞Ki-67阳性。
3遗传学：
肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排，所有患者均有t(8;14)(q24;q32)/MYC-IgH改变或较少见的t(2;8)(p12;q24)/Igκ-MYC或t(8;22)(q24;q11)/MYC-Igλ。
根据WHO淋巴肿瘤分类建议，怀疑BL者注意查TCF3和ID3突变(发生率可达70%)。注意与"伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤"鉴别(一种新的建议分类，形态学类似BL，但无MYC基因重排；伴有11q改变。和BL比较更易出现复杂染色体异常、MYC低表达、细胞形态多形性，偶尔可类似滤泡类型，常常呈结节改变)。BL的预后不良因素包括：年龄偏大、疾病晚期(Ⅲ期以上)、体能状况差、骨髓受累(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神经系统(CNS)受累、LDH增高等。治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。
以下患者予以预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生：确诊BL的患者；ALL(Ph阴性或Ph阳性)患者，若WBC≥50×/L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显，或有发生肿瘤溶解特征。预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉给药，连续3~5d。可以和环磷酰胺(CTX)联合应用(mg·m-2·d-1，静脉滴注，连续3~5d)。1BL的治疗1．由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，治疗方案建议优先采用短疗程、短间隔的治疗。治疗疗程一般不少于6个，如MDACC的Hyper-CVAD、大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)＋大剂量阿糖胞苷(HDAra-C)方案；GMALL方案(A、B方案)。鉴于抗CD20的单克隆抗体(利妥昔单抗)可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合抗CD20的单克隆抗体治疗。
2．治疗中应注意早期开始、充分的中枢神经系统白血病(CNSL)预防和治疗，包括鞘内注射化疗药物和头颅放疗的进行。3．考虑预后不良的患者推荐进行造血干细胞移植：有合适供者的患者可以行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，无供者的患者可以考虑自体造血干细胞移植(AHSCT)。推荐方案：1．GMALLB-NHL86(A、B方案)方案(HoffmannC.LeukLymphoma,6,47:-.OriolA.Cancer,,:-)±利妥昔单抗。2．Hyper-CVAD±利妥昔单抗(ThomasDA.JClinOncol,,28:-)。3．CODOX-M/IVAC(MagrathI.JClinOncol,,14:-)。2Ph--ALL的治疗1诱导治疗：
(1)治疗原则：
年龄40岁的患者：临床试验或多药联合化疗(优先选择儿童特点方案)。年龄≥40岁的患者：①60岁者，可以入组临床试验，或采用多药联合化疗；②≥60岁者，可以入组临床试验，或采用多药化疗(不强调门冬酰胺酶的应用)，或糖皮质激素诱导治疗。临床试验：如常规的、前瞻性系统治疗方案；CD20阳性的ALL患者可以采用化疗联合抗CD20的单克隆抗体治疗方案；其他有科学依据的探索性研究方案等。(2)具体治疗方案组合：一般以4周方案为基础。至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物[如柔红霉素(DNR)、去甲氧柔红霉素(IDA)、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基础的方案(VDP)诱导治疗。推荐采用VDP方案联合CTX和左旋门冬酰胺酶(L-Asp)或培门冬酶组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。(3)诱导治疗中注意事项：①蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用(连续2~3d，第1、3周，或仅第1周用药)；也可以每周用药1次。用药参考剂量：DNR30~45mg·m-2·d-1×2~3d，IDA6~10mg·m-2·d-1×2~3d，米托蒽醌6~10mg·m-2·d-1×2~3d(如果为2mg／支，剂量调整为6~8mg·m-2·d-1)。②单次应用CTX剂量较大时(超过1g)可予以美司钠解救。③诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第28(±7)天判断疗效，未能达CR的患者进入挽救治疗。④尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL(可选择在血细胞计数达安全水平时进行)。2CR后的治疗：
为减少复发、提高生存率，诱导治疗结束后应尽快开始缓解后的巩固强化治疗(诱导缓解治疗和缓解后治疗不要有过长的间歇期)。应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行allo-HSCT，需行allo-HSCT者积极寻找供者。
(1)治疗原则：年龄40岁的患者：①继续多药联合化疗(尤其是MRD阴性者)；②allo-HSCT(尤其是MRD阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL，T-ALL患者)。年龄≥40岁的患者：①60岁者，继续多药联合化疗(尤其是MRD阴性者)；或考虑allo-HSCT(尤其是MRD阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL,T-ALL患者)。②≥60岁或不适合强烈治疗者(高龄、体能状态较差、严重脏器并发症等)可考虑继续化疗。(2)具体注意事项：缓解后强烈的巩固治疗可清除残存的白血病细胞、提高疗效，但是巩固治疗方案在不同的研究组、不同的人群并不相同。一般应给予多疗程的治疗，药物组合包括诱导治疗使用的药物(如长春碱类药物、蒽环类药物、糖皮质激素等)、HD-MTX、Ara-C、6-巯嘌呤(6-MP)、门冬酰胺酶等。因此，缓解后治疗可以有1~2个疗程再诱导方案，2~4个疗程HD-MTX、Ara-C、L-Asp的方案。在整个治疗过程中应强调参考儿童ALL方案的设计，强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮质激素、长春碱类、L-Asp)的应用。①一般应含有HD-MTX方案。MTX1~3g/m2(T-ALL可以用到5g/m2)。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，至血清MTX浓度0.1μmol/L(或低于0.25μmol/L)时结合临床情况可停止解救。②应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用(如CTX、Ara-C、6-MP为基础的方案)，或中大剂量Ara-C为基础的方案。③可以继续应用含L-Asp的方案(大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶)。④缓解后6个月左右参考诱导治疗方案给予再诱导强化1次。⑤干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。无合适供者的高危组患者(尤其是MRD持续阴性者)、标危组患者(MRD阴性者)可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行AHSCT。AHSCT后的患者应继续给予一定的维持治疗。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者按计划巩固强化治疗。3维持治疗：
ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案：6-MP60~75mg/m2每日1次，MTX15~20mg/m2每周1次。注意：①6-MP晚上用药效果较好。可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能，调整用药剂量。②ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续进行，也可与强化巩固方案交替序贯进行。③自获得CR后总的治疗周期至少2年。
维持治疗期间应尽量保证每3~6个月复查1次。推荐方案：1．中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)——CALLG-治疗方案。2．CALGB方案(LarsonRA.Blood,,85:-)。3．BFM强化方案(StockW.Blood,,：-)。4．Hyper-CVAD方案(MDACC)(KantarjianH.Cancer,4,:-)。5．MRCUKALLXII/ECOGE(RoweJM.Blood,5,:-)。6．DFCIPediatricALLConsortiumregimen(DeAngeloDJ.Leukemia,,29:-)。7．ALLIC-BFM2(StarJ.JClinOncol,,32:-)。3Ph+-ALL的治疗1非老年(60岁)Ph+-ALL的治疗：
(1)诱导缓解治疗：①临床试验；②多药化疗+酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗。诱导治疗和一般Ph--ALL一样，建议给予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)诱导治疗；鼓励进行临床研究。一旦融合基因(PCR方法)或染色体核型/FISH证实为Ph/BCR-ABL阳性ALL则进入Ph＋-ALL治疗序列，可以不再应用L-Asp。自确诊之日起即可以加用(或酌情于第8或15天开始)TKI，推荐用药剂量：伊马替尼~mg/d、达沙替尼~mg/d；优先推荐TKI持续应用。若粒细胞缺乏[尤其是中性粒细胞绝对计数(ANC)0.2×/L]持续时间较长(超过1周)、出现感染发热等并发症时，可以临时停用TKI，以减少患者的风险。诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第28(±7)天判断疗效，同时复查骨髓和细胞遗传学(诊断时有异常者)、BCRABL融合基因，判断疗效。有allo-HSCT条件者，行HLA配型，寻找供者。尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL(可选择在血细胞计数达安全水平时进行)。(2)CR后的治疗：Ph+-ALL的缓解后治疗原则上参考Ph--ALL，但可以不再使用L-Asp。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束(无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行)。①有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持。②无合适供者的患者，按计划继续多药化疗联合TKI。③无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者(尤其是3~6个月内转阴性者)，可以考虑AHSCT，移植后予TKI维持。④应定期监测BCR-ABL融合基因水平，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。(3)维持治疗：①可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗(可以联合VCR、糖皮质激素或6-MP、MTX；或联合干扰素)，至CR后至少2年。②不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，万U／次，隔日1次[可以联合VCR、糖皮质激素，和(或)6-MP、MTX]，缓解后至少治疗2年。或参考Ph--ALL进行维持治疗。维持治疗期间应尽量保证每3~6个月复查1次骨髓象、融合基因(BCR-ABL)定量和(或)流式细胞术MRD。2老年Ph+-ALL(≥60岁)的治疗：
老年Ph+-ALL的治疗原则上参考老年Ph--ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。
(1)诱导缓解治疗：①临床试验；②TKI＋糖皮质激素；③TKI+多药化疗。(2)CR后的治疗：继续TKI＋糖皮质激素，或TKI＋化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。推荐方案：1．GMALL06//99和07/03方案(WassmannB.Blood,6,:-)。2．Hyper-CVAD方案联合伊马替尼或达沙替尼(ThomasDA.Blood,4,:-;RavandiF.Blood,,:-)(MDACC)。3．NorthernItalyLeukemiaGroupProtocol09/00(BassanR.JClinOncol，，28：-)。4．JALSGALL(YanadaM.BrJHaematol,,:-)。5．GIMEMALAL-B(VignettiM.Blood,7,:)。MRD的监测1MRD监测的时机ALL整个治疗期间应强调规范的MRD监测，并根据MRD监测结果进行危险度和治疗调整。
1早期监测：
诱导治疗期间(第14天)和(或)结束时(第28天左右)。
2缓解后定期监测：
应保证治疗第16、22周左右的MRD监测。
早期的MRD检测主要用于预后的判断。缓解后MRD水平高的患者具有较高的复发危险，应进行较强的缓解后治疗，以改善长期疗效。2MRD的监测方法1经典的MRD检测技术：
①IG-TCR的定量PCR检测(DNA水平)；②4~6色的流式细胞术MRD检测；③融合基因转录本的实时定量PCR(如BCRABL)。
2．新的高通量MRD检测技术：
①基于EuroFlow的≥8色的二代流式细胞术MRD检测；②IG-TCR的高通量测序。3Ph+-ALL疾病反复时应注意进行ABL激酶突变的分析。CNSL的诊断、预防和治疗（略）难治复发ALL的治疗（略）ALL治疗反应的定义（略）(执笔：秘营昌、邹德慧)参加共识讨论的专家：哈尔滨血液病肿瘤研究所(马军)；医院(李薇)；中国医院(刘卓刚)；大连医院(方美云)；中国医院(李艳)；医院(任汉云)；医院(高春记)；医院(吴彤)；中国医医院(周道斌)；医院(江滨、常英军)；医院(克晓燕)；医院(杨林花)；医院(罗建民)；医院(陈协群)；医院(刘利)；医院(白海)；医院(冯建明)；新疆医院(江明)；医院(王欣)；医院(纪春岩)；上海交通大医院(李军民)；医院(王健民)；上海交通医院(王椿)；医院(梁爱斌)；南京医院(李建勇)；医院(吴德沛、陈苏宁)；浙江大医院(黄河、金洁)；医院(孙自敏)；医院(陈国安)；福建医院(胡建达)；医院(徐兵)；医院(宋永平)；华中科技大学同医院(胡豫)；华中科技大学同医院(周剑峰)；医院(张广森)；医院(刘启发)；医院(杜欣)；医院(林东军)；医院(杜新)；医院(姚红霞)；医院(刘霆)；医院(陈洁平)；医院(张曦)；医院(王季石)；广西医院(赖永榕)；医院(白晓川)本文来源：中华血液学杂志点击观看近期热文维生素D与炎性疾病的关系
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