亚临床甲状腺功能亢进症是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢，是指血清TSH水平低于正常参考值下限，而总T3、总T4、游离T3、游离T4在正常值范围，伴或不伴甲亢症状。
亚临床甲亢和临床甲亢的诊治是有不同的，更不可将临床甲亢的医治方法完全复制于亚临床甲亢患者。
其实亚临床甲亢的诊治可以分四步走，现在我们就从一个病例开始，实战一下吧。
病例概要
患者，女，5岁。因「乏力伴体重下落1个月」入院。1个月前无明显诱因下出现全身乏力，体重较前下落约kg，偶有怕热、多汗，无心悸、手抖、腹泻等症状。既往无特殊病史。年前绝经。
查体：无突眼，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，心率80次/分，心、肺、腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双手无震颤。查肝肾功能、血糖正常，肿瘤标志物、结核抗体及血脂均无异常。X线胸片、心电图、腹部超声及甲状腺超声无异常。
甲状腺功能：游离T3、游离T4正常，TSH：0.0mU/L（正常值0.45～5.77mU/L）。
第一歩：肯定病因
引发TSH下降的病因主要有3大类：（1）甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，造成持续性TSH下降，这是真正的亚临床甲亢；（）各类甲状腺炎、药物引发短暂性TSH下降；（3）其它缘由而至的与甲状腺病变无关的TSH下降。后二者都不是真正意义的亚临床甲亢。
1.持续性：包括甲状腺分泌甲状腺素较多造成的内源性因素，如Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿，外源性因素多见于口服超生理剂量的甲状腺激素、口服胺碘酮及使用干扰素等；
.短暂性：抗甲状腺药物、放射性碘或手术医治临床甲亢的患者可表现为短暂性；亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等也可因甲状腺细胞被破坏，甲状腺素释放入血表现为短暂性；
3.其他病因：垂体或下丘脑疾病、精神疾病、运用药物（如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大剂量的糖皮质激素、贝沙罗汀、溴隐亭）、种族差异、吸烟等都可致使TSH下降。
要强调的是，在妊娠初期，因人绒毛膜促性腺激素有与TSH类似的增进甲状腺激素生成的作用，可以使甲状腺激素增多，从而反馈性抑制TSH的生成，随着妊娠进展可自行减缓。
病例实战：
完善检查，患者促甲状腺受体抗体阳性，甲状腺过氧化酶抗体阴性，甲状腺核素扫描提示甲状腺摄锝功能略增强，患者有较典型的甲亢症状（排查了其它疾病如结核、肿瘤引发相干症状的可能），斟酌Graves病引发的亚临床甲亢。
一般根据症状、体征、甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素检查，可以做出病因诊断。
初诊TSH下降的，～3个月后复查TSH仍低，需斟酌持续性因素。如确诊困难，可行甲状腺细胞学检查。还要注意，垂体、下丘脑疾病致使的TSH下降，是垂体分泌TSH不足，而非负反馈抑制的表现，实为垂体性或中枢性甲减。
第二歩：判断分型
根据TSH减低的程度，亚临床甲亢分为部份抑制型和完全抑制型。
1.血清TSH：0.1～0.4mU/L为部份抑制型；
.血清TSH＜0.1mU/L为完全抑制型。
病例实战：根据血清TSH，病例可判断为完全抑制型。
第三歩：评估结局
未经医治的亚临床甲亢对患者的健康有潜伏危害,需评估其对人体是不是存在不良结局。
H越低发展为临床甲亢的可能性越高，合并Graves病、压力大、妊娠都可加速其向临床甲亢的转变。TSH＜0.1mU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素；
.亚临床甲亢可造成全身血管张力下落、心率加快、心输出量增加，引发频发房性期前收缩、心房颤动、心力衰竭等，增加心血管病死率，加重骨质疏松和增进骨折产生；
3.亚临床甲亢可能增加老年性痴呆的得病风险。
病例实战：患者经骨密度检查，斟酌为绝经后骨质疏松症，亚临床甲亢对其有加重骨质疏松的风险。
第四步：肯定医治方案
医治上根据两点：是不是发展为临床甲亢，是不是产生不良临床结局。虽然缺少大型前瞻性研究，但有证据表明：
1.65岁以上完全抑制型、部份抑制型患者经医治后，可能避免严重的心血管事件、骨折和进展为临床甲亢的产生，可以医治；
.65岁以下的完全抑制型患者，由于有进展为临床甲亢的风险，尤其是在有症状和（或）潜伏的风险因素或伴随疾病的患者也可以医治；
3.年轻无症状的部份抑制型患者不建议医治。
医治方法有抗甲状腺药物、放射性碘医治和手术，心悸明显、心率较快者可用β受体阻滞剂。但是医治方法应个体化。年轻的Graves病患者有恢复的可能，故首选抗甲状腺药物医治，TSH正常后应保持一段时间。绝经后的亚临床甲亢妇女伴随骨质疏松者，考虑到骨折高风险，应选择抗甲状腺药物医治。
推荐小剂量甲巯咪唑（5～10mg/d）医治。如果抗不耐受、或疾病复发和合并心脏病患者，推荐放射碘医治。另外，对＞65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选放射性碘医治。
病例实战：患者有甲亢症状，伴随骨质疏松症，可给予甲巯咪唑10mg/d医治。
本文作者：徐乃佳，医院内分泌科主治医师
：张开平；图片：Shutterstock.
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