37岁，G4P0，EDC：年8月2，38+1周，入院日期：年7月20日。
妊娠合并结缔组织病（38+1周），重复性血小板减低。
门诊产前检查PLT（75~86）x/L，结合高龄初产，合并抗磷脂综合征、类风湿关节炎和甲状腺功能减退症多种免疫疾病，妊娠已足月，收入病房决定分娩方式。当日B超：BPD8.9cm，AC31.9cm，FL7.0cm，估计胎儿体重约g，胎儿双侧肾盂稍分离，脐动脉S/D3。产科相关检查无异常，孕33+4周曾因一过性PLT减少，NST变异不满意入院予地塞米松促胎肺成熟。既往年诊断为类风湿关节炎；年因月经不调发现甲状腺功能减退症，甲状腺自身抗体阳性，非孕期服用左甲状腺素纳片.5μgQd，孕期加量至μgQd；4年人工流产1次；7年IVF-ET妊娠，孕4个月余双胎先后停育，行中期引产；8年5月孕50余天自然流产后清宫。此次妊娠初期（9年11月30日）查抗心磷脂抗体IgM、IgG均升高，狼疮抗凝36.2秒（正常值27~41秒），抗β2糖蛋白-RU/ml（正常值20RU/L），诊断为抗磷脂综合征，服用泼尼松5mgQd、阿司匹林肠溶片0.1gQd，并注射低分子肝素，4周前已停药。入院后经与免疫科讨论，决定择期剖宫产终止妊娠。下肢静脉彩超未见异常，动态监测PLT呈进行性下降，手术当日（年7月22日）早晨PLT69x/L，D-Dimerμg/L，予琥珀酸氢考静脉冲击并输入单采PLTIU后于全身麻醉下行剖宫产，娩一活女婴，g，Apgar评分好，术中出血ml。术后即刻PLTx/L，随后每日复查PLT均在正常值范围，激素由静脉过渡为口服并减量至维持量。术后第2天开始注射低分子肝素UQd，1个月后改为口服阿司匹林mgQd。产后左甲状腺素钠片减量至.5mg，1个月后视复查结果调整用量。新生儿各项检查无异常发现。
※宫内晚孕
※类风湿关节炎
※抗磷脂综合征
※甲状腺功能减退症
类风湿关节炎
※多关节滑膜炎，最常累及手、腕、膝、足等外周关节。
※美国风湿病协会年修订的诊断标准（敏感性和特异性均90%）。
标准
定义
1.晨僵
关节及其周围晨僵至少持续1小时后才基本缓解
2.≥3个部位关节炎
体格检查关节软组织肿胀（关节炎）
3.手关节炎
近端指间关节、掌指关节或腕关节肿胀（关节炎）
4.对称性关节性
关节呈对称性肿胀（关节炎）
5.风湿小节
有风湿结节
6.血清类风湿因子
阳性
7.放射性改变
手和（或）腕关节有放射学侵蚀和（或）关节周围骨量减少
※类风湿关节炎对妊娠没有显著不良影响
※多数类风湿关节炎在妊娠期可以得到改善，但产后常有加重。
※如病变累及颈椎脊突，妊娠期可能发生颈椎半脱位；髋关节严重变形可能影响阴道分娩。
抗磷脂综合征
※一种可单独发生或与其他自身免疫系统疾病合并发生的自身免疫疾病，以反复发作的动脉和（或）静脉血栓形成、低血小板血症、流产，尤其是妊娠后半期胎死宫内为特征。
※与蜕膜血管病变、胎盘梗死、胎儿宫内生长受限、过早发生子痫前期和反复胎死宫内密切相关。
※至少1条临床标准和1条实验室标准方可诊断
临床标准
实验室标准
病理产科：
1.妊娠10周以内≥3次自然流产，须排除遗传、解剖、内分泌等因素
2.妊娠10周以上不明原因胎死宫内，超声或外观检查未发现形态学异常
3.严重先兆子痫或胎盘功能下降导致妊娠34周前早产，且胎儿形态学未见异常
1.LA2次检测均阳性，检测时间间隔至少12周
2.血清中的中高滴度IgG/IgM型抗心磷脂抗体，IgG型aCL＞40GPL，IgM型aCL＞40MPL，或滴度＞第99百分位数，至少间隔12周发现2次
3.检测到血清中的中高滴度IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ抗体。滴度＞第99百分位数，至少间隔12周发现2次
血管内血栓形成：
1.无法解释的静脉血栓形成
2.无法解释的动脉血栓形成
3.无确切证据提示血管壁炎症的情况下，任何组织器官发生的1次及以上的动脉、静脉或小血管内血栓形成，且必须有影像学或组织学证实
※治疗：早孕期使用小剂量肝素（~00Uih.bid）和小剂量阿司匹林（60~80mg/d利益最大）。
甲状腺功能指标异常的临床解析
临床上常见的异常甲状腺功能指标主要包括以下8种组合：
（一）T3、T4正常，TSH升高
1.亚临床甲减。患者仅有血清TSH水平轻度升高，而血清T3、T4水平正常，患者无甲减症状或仅有轻微甲减症状。
2.非甲状腺性疾病综合征(NTIS，又称甲状腺病态综合征)的恢复期，TSH可以呈现出一过性升高，但通常TSH20mU/L。
3.破坏性甲状腺炎恢复期，包括亚急性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
4.未治疗的原发性肾上腺功能减退症、接受重组人TSH针剂治疗的患者、左甲状腺素吸收不良的情况。
5.TSH抵抗综合征。是由于机体对具有生物活性的TSH敏感性降低的综合征，其特征为：血清甲状腺球蛋白正常、甲状腺自身抗体阴性。无甲状腺肿（正常甲状腺或甲状腺发育不良），根据TSH抵抗征程度的不同，甲状腺激素水平可正常或降低。因此TSH抵抗综合征分为甲状腺功能正常的高TSH血症和甲状腺功能减退两种类型。已发现部分TSH抵抗综合征患者存在TSHR基因突变，但TSHR基因突变只能解释部分TSH抵抗综合征。
6.干扰导致的TSH假性升高，例如异嗜性抗体、巨TSH。
（二）T3、T4正常，TSH降低
1.亚临床甲亢。患者没有甲亢临床症状或症状不特异，虽然血清T3、T4在正常范围内，但血清TSH低于参考范围。
2.引起血清TSH降低的其他疾病。例如库兴综合征、垂体或下丘脑功能不全、非甲状腺性疾病综合征、精神障碍--双向情感障碍或严重抑郁等。
3.药物：糖皮质激素、多巴胺及其激动剂、生长抑素类似物、类维生素A药物。
4.干扰导致的TSH假性降低。例如异嗜性抗体，此外生物素、抗亲和素抗体、抗钌抗体也会干扰生物素--链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒的测定结果，导致假性降低。
5.TSHβ变异。TSHβ基因变异（R55G）导致TSHβ的表位改变，导致TSH不与某种试剂盒的TSH单克隆抗体结合。因此导致测定结果假性降低。
（三）T3、T4升高，TSH降低
1.甲状腺毒症。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进类型（甲亢）和非甲状腺功能亢进类型。前者包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、自主高功能腺瘤、非自身免疫性甲状腺功能亢进症、妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）等；后者包括破坏性甲状腺炎和服用外源性甲状腺激素等。
2.干扰。生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体也会干扰以生物素--链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒的测定结果，导致T3、T4假性升高、TSH假性降低。
（四）T3、T4升高，TSH正常或升高
1.β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）。病因是由于甲状腺激素核受体β基因突变导致体内TRβ表达的组织对甲状腺激素不敏感，表现为甲状腺功能减退，而TRβ表达的组织表现为甲状腺功能亢进，患者常以甲状腺肿及心动过速为首发症状，少数儿童伴有生长及智力发育延缓。RTHβ的患病率估计为1/左右，85%~90%RTHβ呈家族性遗传，绝大部分为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传，10%~15%未发现TRβ基因突变。基因检测甲状腺激素核受体β基因突变是诊断本病的金标准。β型甲状腺激素抵抗综合征极易被误诊为甲亢，给予抗甲药治疗或放射碘治疗或手术治疗，这样会加重甲状腺激素抵抗，临床上要尤为重视，避免误诊误治。
2.促甲状腺激素腺瘤（TSH瘤）。患者表现出甲状腺功能亢进症状和体征，它既可以发生于垂体，亦可以异位，异位主要发生于鼻咽部，RTHβ合并垂体意外瘤与TSH瘤鉴别困难，血清α-GSU、血清α-GSU/TSH比值、L-T3抑制试验、TRH兴奋实验有助于鉴别RTHβ和TSH瘤。
3.TBG增高导致TT4和TT3测定结果增高。包括遗传性TBG增多症、妊娠、病毒性肝炎、某些药物（雌激素、口服避孕药、雌激素受体激动剂、吩噻嗪、三苯氧胺等）。
4.家族性异常白蛋白性甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。ALB与甲状腺激素的亲和力增强，可以导致TT3或TT4单独或同时增高，虽然理论上不影响FT3、FT4水平，但是由于免疫法和间接法的局限性，FT3、FT4测定值会出现假性升高。
5.家族性异常甲状腺素运载蛋白性甲状腺功能正常的高甲状腺素血症。TTR与甲状腺激素的亲和力增强，由于TTR主要与T4结合，所以主要导致TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常。
6.青春期前人群的T3、T4、TSH较成人偏高?因此需要制定年龄的特异性参考范围，否则可能导致误诊。
7.精神疾病----双向情感障碍或严重抑郁等。
8.干扰。例如甲状腺激素自身抗体、异嗜性抗体、生物素—链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒受到的干扰，一些药物也会影响T3或T4与其结合蛋白之间的平衡，从而导致游离甲状腺激素水平的改变，这些置换剂包括阿司匹林、呋塞米、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、非甾体抗炎药、保泰松和肝素，其中肝素研究的最广泛，肝素可以导致FT3、FT4测假性升高，但对TT3、TT3无影响。
（五）T3、T4降低，TSH降低或正常
1.中枢性甲减：垂体性和下丘脑性甲减的统称，一般系因下丘脑、垂体肿瘤、手术、放疗、产后垂体出血坏死，往往同时伴有继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症。
2.单一性TSH缺乏，少见。
3.非甲状腺性疾病综合征。非甲状腺疾病所致，是由于严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应，常见于禁食和慢性营养不良、饥饿、蛋白质缺乏等。急慢性疾病感染性疾病、发热、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、慢性肾脏疾患及肾功能不全、恶性肿瘤等，患者血清TT3、FT3均降低，rT3升高,TSH水平正常或升高,病情危重时血清T4降低
4.TBG降低导致TT4和TT4测定结果降低。包括遗传性TBG缺乏症、多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）。
（六）T3、T4降低，TSH升高
1.临床甲状腺功能减退。临床上最常见的甲状腺功能减退原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
2.先天性甲减、甲状腺I治疗后甲减、手术治疗后甲减、亚急性甲状腺炎的甲减期。
3.药物：碘剂、含碘造影剂、锂抑制碘摄取和甲状腺激素的分泌。导致甲状腺激素水平下降，酪氨酸激酶抑制剂也可以导致甲状腺激素水平下降。
（七）T3升高，T4降低或正常，TSH升高或正常
MCT8突变是本病的发病原因。MCT8属于甲状腺激素转运体家族，其对T3转运进入中枢神经元至关重要，MCT8的失活可以导致神经元中T3的缺乏，最终导致中枢神经系统发育受损。本病属于X染色体连锁疾病，男性发病，女性影响不大，患者具有严重精神发育迟缓、发音困难、手足徐动症样活动、肌肉发育不全和痉挛性截瘫，患者血清中T3升高，T4降低或正常，rT3下降，TSH升高或正常，血清性激素结合球蛋白（SHBG水平显著升高，基因诊断是诊断本病的金标准。
2.α型甲状腺激素抵抗综合征（RTHα）。是由于甲状腺激素核受体α基因突变所致，患者往往具有明显的甲状腺功能减退症的临床表型，例如面部宽大、鼻子扁平、唇舌肥厚、神经智力发育障碍、心率缓慢、儿童期身材矮小、长期便秘等。实验室检查：FT4降低或正常低值、FT3升高或正常高值、T4/T3的比值降低、RT3水平显著低于正常、TSH正常，轻度的正细胞性贫血和血清肌酸激酶升高，基因诊断是诊断RTHα最直接的方法。
（八）T4升高，T3降低或正常，TSH正常
见于硒代半胱氨酸插入序列结合蛋白2（SBP2）基因突变。这是一种甲状腺激素代谢障碍性疾病，本病呈常染色体隐性遗传，SBP2是合成硒代半胱氨酸的关键蛋白，已知有25种人类的硒蛋白包含一个或多个硒代半胱氨酸残基，硒代半胱氨酸位于硒蛋白的催化活性中心，SBP2突变会导致含硒脱碘酶介导的甲状腺激素代谢障碍，其中对2型脱碘酶影响最大，导致T4向T3转化障碍。患者可以出现生长迟缓、青春期延迟，严重者影响生长、出现神经系统发育障碍、不孕不育、肌病、听力损伤、光敏感性、免疫缺陷。患者T4升高、T3降低或正常低值，rT3升高，TSH正常或偏高，低血清硒水平、低硒蛋白水平是该疾病的一个生化标志，SBP2因突变是诊断本病的金标准。
妊娠和产后甲状腺疾病推荐意见
（一）妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围
1.诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4)参考范围A
2.采取NACB推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数A
（二）妊娠期临床甲状腺功能减退症(简称甲减)
1.妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4妊娠期参考范围下限A
2.如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/LB
3.妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等风险，必须给予治疗A
4.妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5ｍU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标A
5.妊娠期临床甲减选择LT4治疗。不用LT3或者干甲状腺片治疗A
6.临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量A
7.临床甲减妇女妊娠前半期每2~4周检测一次甲状腺功能。血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次B
8.患有临床甲减的妊娠妇女产后LT4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整LT4剂量A
9.已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mU/L水平后再计划妊娠A
（三）妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)
1.妊娠期SCH的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内A
2.妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案A
2.1TSH妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L)，无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗B
2.2TSH2.5ｍU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L))，伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗B
2.3TSH2.5ｍU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L)、TPOAb阴性，不考虑LT4治疗D
2.4TSH2.5ｍU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1ｍU/L)，不推荐LT4治疗。TPOAb阳性，需要监测TSH。TPOAb阴性，无需监测D
3.妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的治疗剂量可能小于妊娠期临床甲减，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的LT4起始治疗A
4.妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用LT4，并在产后6周评估血清TSH水平B
（四）妊娠期甲状腺自身抗体阳性
1.甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TGAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性A
2.妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TGAb阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测一次至妊娠中期末A
3.应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可起始予25~50μg/d的LT4治疗B
4.妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗D
（五）妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查
1.在高危妊娠人群中筛查，有30%~80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH漏诊A
2.成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查B
3.根据我国国情，本指南医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在妊娠前筛查B
（六）不孕与辅助生殖和甲状腺疾病
1.对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平B
2.对于TPOAb阴性的SCH不孕妇女(未接受ART)，LT4治疗提高受孕率的证据不足。但应用LT4能够防止妊娠后SCH向CH的发展，而且低剂量LT4治疗风险较低，推荐对患有SCH的不孕症的备孕妇女给予LT4治疗，起始剂量25~50μg/dC
3.对接受辅助生殖的SCH妇女推荐应用LT4治疗。TSH治疗目标应控制在2.5mU/L以下Ｂ4.因为在控制性卵巢刺激期间得到的甲状腺功能结果不能真实反映甲状腺功能状态，建议在可能的情况下，应在进行控制性超排卵前、后1~2周检测甲状腺功能B
5.对进行控制性超排卵成功受孕的妇女，推荐对TSH升高者进行治疗。对进行控制性超排卵后未受孕妇女，如果TSH轻度升高，应该每2~4周监测TSH，这部分妇女的甲状腺功能可能恢复至正常水平B
6.对于甲状腺功能正常、TPOAb阳性进行ART的不孕妇女，应用LT4改善辅助生殖结局的证据不足。但是，对既往有流产或RSA史进行ART的不孕妇女，应权衡利弊，选择LT4治疗。LT4起始剂量为25~50μg/dC
注：
A，强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊
B，推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊
C，不推荐也不反对。基于专家意见；或现有证据显示利弊接近
D，反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利
E，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊
※本例PLT进行性下降的原因为何？是APS的表现吗？
抗磷脂抗体阳性的患者，血小板减少的发生率可成倍于抗体阴性的患者。血小板减少可以是轻度的，也可以很严重，多是急性发作和周期性发作，也可以提前于其他临床征象多年即存在。
※β2糖蛋白-1抗体的意义是什么
β2糖蛋白-1抗体的发现不仅在抗磷脂抗体诱发血栓形成的机制研究上有重大意义，而且在检测和鉴别诊断上也有重大意义。自身免疫病中抗磷脂抗体是β2糖蛋白-1依赖的，而感染引起的则是β2糖蛋白-1非依赖性的。β2糖蛋白-1和ACL与LA有部分交叉。LA与血栓形成、卒中及10周以上的妊娠不良结局密切相关，且相关性强于ACL；ACL经ELISA方法检测敏感性高但特异性差，主要与妊娠不良结局更相关；β2糖蛋白-1作为单一指标对临床的指示作用尚不明确，而如果三项指标均阳性，则出现临床不良事件的风险更高。
妊娠合并甲状腺功能减退症
※临床型甲状腺功能减退症约占妊娠的2/0，最常见的原因是自身抗体产生的腺体破坏（妊娠妇女中10%~20%可检测到甲状腺过氧化物酶抗体，其中50%后来会发展为自身免疫性甲状腺炎）。
※明显的甲状腺功能减退症与不孕相关，且母胎并发症发生率增加，包括子痫前期、胎盘早剥、心功能不全、死产和早产等。
※亚临床甲状腺功能减退症占妊娠的2%~3%，其中有2%~5%发展为临床甲状腺功能减退症。
※亚临床甲状腺功能减退症可能会增加早产或胎盘早剥风险。
※母体促甲状腺素升高与子代学习行为、认知能力和IQ分数减低等有关。
※早期诊断和处理策略：根据有无甲状腺疾病史，自身免疫性疾病史，是否为I型糖尿病，筛查TSH和FT4。
√TSH下降，FT4正常：生理性抑制，8周后复查
√TSH、FT4均正常：如果有甲状腺肿，则8周后复查
√TSH升高，FT4正常：亚临床甲状腺功能减退症，替代治疗，使TSH0.5~2.5mU/L
√TSH升高，FT4下降：明显减低，替代治疗，每4~6周复查调整用量。
对于妊娠合并免疫系统疾病，由于母胎并发症风险增加，足月后即可以考虑终止妊娠。加之已有血小板下降的表现，更应尽早终止妊娠，否则血小板可能下降到失去手术最佳时机以及需要更多异体血小板的地步，出血并发症风险也随之增加。
该病例复杂，并发症多，作者分析得很全面，终止妊娠很及时。但要注意妊娠合并免疫性疾病，如果血小板下降，要想到是否为免疫病活动的征象，有时要先增加免疫抑制药，再考虑终止妊娠，另外还要除外是否存在HELLP，处理之前务必慎重。
引自
邓珊,郎景和.协和妇科临床思辨录[M].北京,人民军医出版社,:42-47.
李洋,滕卫平,滕晓春.看懂甲状腺功能化验单:甲状腺功能指标异常的临床解析[J],中华内分泌代谢杂志,,36(5):-.
中华医学会围产医学分会.产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识[J],中华围产医学杂志,,23(8):-.
中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）[J],中华围产医学杂志,,35(8):-.
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