一名80岁的右利手男性，因日常生活中遇到困难在妻子的陪同下前往神经科诊所。据描述，他不会使用餐具，不知道如何拨打电话号码。他的妻子注意到他讲话让人难以理解。症状起初隐匿，数周后加重。患者本人无不适主诉。患者既往史包括入院前2个月出现短暂性垂直复视，被诊断为中脑短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作时的脑MRI未见急性病变，但有中度血管性白质病变（WMD），与高血压和II型糖尿病有关，11个脑叶微出血（双侧颞叶、顶叶和额叶）。
入院时的神经系统查体：右同向偏盲，语言理解障碍提示韦尼克失语，观念性失用，执行功能障碍和失认。其余体征正常。在患者住院期间检测到阵发性房颤。
需要考虑的问题：
1.能把临床表现用一元论解释吗？
2.此时你的鉴别诊断是什么？
Section2第二部分韦尼克失语和观念性失用都提示左后大脑半球功能障碍；更具体地说，韦尼克失语的颞顶叶皮质和观念性失用的缘上回出现功能障碍。右侧同向偏盲显示左侧视觉通路受累。尽管执行功能广泛分布于整个大脑，但传统上执行功能紊乱与额叶前部脑功能区的病变相关。失认是右颞顶叶病变的结果。患者症状和体征表明双侧大脑半球广泛的功能障碍，主要累及左侧大脑半球后部。
对于该患者，认知功能快速减退的的病因包括血管性、感染和炎症。因患者有慢性高血压病史，血管原因如TIA和WMD应被考虑。但是，非急性起病和渐进性加重不支持血管性病因。在感染原因中，因为患者起病呈亚急性，无发烧或癫痫发作，单纯疱疹病毒性脑炎被排除。神经梅毒和艾滋病性痴呆起病更缓慢，该患者无冶游史。无蜱虫叮咬史或游走性红斑病史，故不支持莱姆病。电压门控钾通道（VGKC）、NMDA受体和其他抗体相关的自身免疫性脑炎通常与肌阵挛或癫痫发作有关。副肿瘤性自身免疫性脑炎也可能导致快速进展性认知障碍和神经精神症状。其他炎症原因如脑动脉炎，可能出现亚急性认知障碍。炎症性脑淀粉样血管病是一种罕见的新认识的疾病，可能导致亚急性痴呆，主要是老年患者。CJD可表现为认知能力迅速下降，有时与视野缺损、肌阵挛或癫痫发作有关。在无家族史的情况下，阿尔茨海默病和额颞叶痴呆被认为不太可能发生。至于肿瘤相关的疾病，淋巴瘤通常表现为进行性认知功能下降，脑转移可导致快速进展性认知障碍。
需要考虑的问题：
1.需要完善哪些辅助检查来进行诊断？
Section3第三部分脑MRI，FSE-T2加权序列，显示双侧不对称的皮质和皮质下高信号病变，左顶叶、颞叶和双侧枕叶的病灶对邻近脑组织有占位效应（图1）。轴位T2*加权图像显示上述部位的微出血。无浅表性含铁血黄素沉着或既往脑出血的迹象。钆增强T1加权序列无脑实质或脑膜强化。磁共振波谱显示N-乙酰天门冬氨酸/胆碱比值降低，但脑肿瘤无此特征性表现。
图1入院前、入院时和随访期间的脑MRI
（A）入院前2个月，短暂脑缺血发作后，轴向快速自旋回波（FSE）T2加权成像序列无病灶。（B）入院时MRI轴位FSE-T2像显示枕顶叶高信号（箭头）和（C）轴位T2*加权序列显示数个点状微出血（箭头）。（D）轴向钆增强T1加权序列未见增强。（E）发病4个月时随访MRI，弥散加权成像（箭头）显示额叶皮质下小灶性缺血病变。（F）随访MRI轴位FSE-T2显示高信号较前减轻（箭头）。
实验室检查，包括血电解质、C反应蛋白、红细胞沉降率、肝功能和血细胞计数（特别是白细胞，5.9g/L，正常4-11）均正常。HIV、梅毒螺旋体和莱姆病筛查均为阴性。VGKC和NMDA抗体、抗核抗体和抗双链DNA抗体均呈阴性。APOE基因的特征表明，APOE与e4/e3等位基因杂合。CSF检查示蛋白浓度增加（1.45g/L，正常0.45），细胞计数正常（1M/L，正常0-5），糖水平正常（4.0mmol/L，正常2.8-4.0），寡克隆带阴性，未见异常细胞。患者临床症状的亚急性进展和失用症应考虑到CJD，但MRI成像并不支持这一假设。
需要考虑的问题：
1．此时你的诊断是什么？
2．如何确诊？
Section4第四部分临床表现、影像、脑脊液和血液检查均提示有炎性脑淀粉样血管病（CAA-I）。与普通e3等位基因携带者相比，患者还携带APOEe4等位基因，这增加了β-淀粉样肽沉积和CAA相关出血的风险。
为明确诊断，我们对左后顶叶皮质和皮质下脑组织进行了活检。脑活检显示血管透壁炎症浸润和淀粉样蛋白沉积，血管周围炎症浸润伴有反应性星形胶质细胞增生和小胶质细胞活化（图2）。上述证据支持CAA-I的2种变异型。透壁炎性浸润是一种破坏性血管炎过程，提示Aβ相关血管炎（ABRA）。血管周围炎性浸润是CAA相关炎症（CAAri）的特征。这两种亚型都能在CAA-I患者中共存并对免疫抑制治疗反应良好，但还不能确定这些病理亚型是否为独立的疾病，是否需要不同的治疗策略。
需要考虑的问题：
1．开始给予哪种治疗？
2．如何将短暂症状的病史（垂直复视）和CAA-I的诊断联系起来？
图2左顶叶皮质脑活检
（A）NeuN免疫染色显示皮质水肿和神经元丢失（放大×）。（B）苏木精伊红染色显示皮层血管壁内有嗜酸性细胞沉积、管腔狭窄和血管周围炎性浸润（放大×）。（C）刚果红染色显示大脑和脑膜血管壁内淀粉样沉积物（放大×40）。（D）β-淀粉样蛋白免疫染色显示皮层血管壁内有Aβ沉积（放大×）。
Section5第五部分我们给予该患者口服强的松免疫抑制治疗，1mg/kg/d，逐渐减量3个月，临床症状和影像均有好转。但是在免疫抑制治疗结束后1个月（即诊断出CAA-I后4个月），患者的认知功能迅速恶化。复查MRI示相同部位高信号再次复发，右顶叶皮层下弥散加权成像（DWI）示急性无症状点状缺血。再次给予患者口服强的松，联合硫唑嘌呤，临床恢复良好。随访MRI未见CAA炎性病变复发，但在36个月的随访中患者新发出现6个脑叶微出血灶。
对于患者住院前2个月出现的短暂性垂直复视，存在几个可能的假设。短暂的局灶性脑缺血发作或“淀粉样变”，定义为短暂的、复发的、刻板的、扩散的神经症状，在CAA患者中经常报告，并且通常与浅表性含铁血黄素沉着或蛛网膜下腔出血有关。当患者高龄、具备心血管危险因素和房颤发作时，短暂性脑缺血发作要考虑。有趣的是，最近有人在CAA患者的病程中描述了无症状的小DWI缺血性病变。
Discussion讨论CAA-I的诊断是基于：（1）脑MRI显示快速进展的白质脑病和水肿；（2）CSF示蛋白浓度轻度升高，但无细胞增多；（3）神经病理学显示与皮层血管淀粉样蛋白沉积相关的血管透壁及周围炎症。在确认脑活检前，该患者符合可能的CAA-I诊断标准：（1）年龄40岁；（2）不能归因于脑出血的临床症状，如头痛或认知障碍；（3）延伸至皮质下区域的不对称WMD病变；（4）存在皮层-皮层下出血性病变。
近年来，由于CAA在老年人群中的发病率增加，其炎症变异型引起了人们的极大兴趣。与经典的CAA不同，炎症变异型通常不与脑出血同时出现，并且这些症状可以通过免疫调节疗法逆转。然而，非炎症的CAA也可以表现出白质浸润过程。为避免过度应用免疫抑制治疗及其副作用，我们进行了脑部活检，以寻找CAA-I特异性的血管炎症。该病例提出的一个有趣的观点是临床和影像的快速进展。事实上，在CAA-I发病之前就存在脑叶微出血，这支持了CAA的存在。随后的认知障碍更可能与CAA-I有关，因为临床和影像学特征在2个月内进展迅速。基于重复的MRI和脑活检结果，该病例表明CAA-I的病程可能是亚急性的，并且明显不同于CAA的非炎症形式的进展。
第二个有趣的观点是短暂性脑缺血的治疗和由CAA引起的DWI的缺血性损伤。该患者有CAA，但也有心血管疾病危险因素（糖尿病、高血压）和房颤发作。使用抗凝剂时，出现≥5个脑微出血即可增加脑出血的风险（比值比5.50或2.8%/y）。由于不知道炎症性CAA出血风险是否和其他CAA一样，因此，该患者接受了经皮左心耳封堵术。
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