甲状腺网络病例讨论
DoYouKnow：甲亢已治愈，但甲亢突眼明显，是否需要继续用药？甲亢第四次复发，还能用赛治维持治疗吗?孕妇甲减，TSH应该控制在什么范围内？1问：甲亢已治愈，但甲亢突眼明显，还需要继续用药吗？专家解答需要根据具体情况来看，甲亢经过治疗后基本控制，病情稳定，只剩下突眼，用药还是停药，要注意以下几个方面：1.甲亢的治疗时间多长，疗程是否足够；2.甲状腺激素受体抗体(TRAb)必须正常，否则不能停药。3.突眼的症状体征是否明显，如果较明显，不能停药，需要小剂量维持，否则症状会加重；若仅仅是遗留的一点问题，可以考虑停药，但也需要定期监控。突眼治疗起来很复杂、也很缓慢，不太容易完全恢复，尤其是处于静止期的突眼，突眼水平会保持在一定范围，变化不大，甲状腺水平正常、抗体也正常，治疗时间很长，并且也用了最小的治疗量，如他巴唑2.5mg、qd，依然能长时间保持甲状腺功能稳定，可以考虑停药。但即使没有其他表现，突眼还很明显，我个人建议还是小剂量他巴唑2.5mg、qd维持治疗比较好，不要冒然停药，以免造成复发。此时还有个小技巧：在使用小剂量他巴唑的同时还加用优甲乐25μg、qd，这有助于保持血清甲状腺激素水平平稳、TSH水平在相对比较低的下限(0.4~0.5mmol/L)。有文献报道，TSH水平与突眼的进展相关，TSH水平较低时，突眼的进展相对较慢。假如病人治疗后甲状腺功能稳定，抗体已经阴性，除了突眼之外，没有怕光、流泪、复视等其他眼部症状，可以考虑采用一些外科手段，由眼科医生完成相应的眼科手术来治疗突眼。如可行眼眶CT或MRI检查，明确突眼是否因为大量的球后组织堆积、眼肌增粗造成。如果是球后组织增多，可以通过眼科手术切除多余的脂肪组织，对于突眼有好处；有些病人有眼睑的增宽、上下眼睑挛缩，也可以通过手术的办法松弛挛缩的眼睑。虽然通过外科的干预可以解决一部分问题，但是前提是甲亢必须已经控制、病情稳定，眼部除突眼外无其他症状。假如甲亢已经控制，但还有突眼、怕光、流泪等症状，应考虑局部使用激素治疗(激素眼药水滴注)。假如患者不是球后组织增生，而是眼肌明显增粗，可使用激素冲击治疗；还有些病人眼部肿胀，结膜充血、水肿，可小剂量的使用利尿剂，如间断使用双氢克尿噻半片、bid，使用10~20天后停药10~20天再次重复。所以是否需要用药，需要根据病人的个体情况区别对待。2问：有位患者，今年是甲亢第四次复发，这种情况可不可以继续用赛治维持治疗？专家解答这种反复复发的病人，如果选择赛治维持治疗，需长期、小剂量2.5~5mgQD维持。但一般来讲，这种多次复发的病人，要选择其它处理方法，最常见的是采取碘治疗，能迅速控制病情。但这种治疗存在甲减风险，由于甲减治疗相对简单，美国等就主张用碘治疗让患者变成甲减，再按甲减来处理。3问：亚甲炎可引起长期高热吗？有患者持续高热3~4周专家解答亚甲炎有时会出现高热、颈部疼痛，但多数患者在1~2周后会自然下降。亚甲炎是自限性疾病，即使不处理，也会逐步恢复。通常来说，3~4周都处于高热状态的情况相对不太多。所以要考虑亚甲炎的诊断是否准确，因为除了亚甲炎会出现高热、颈部疼痛之外，急性甲状腺炎也会出现持续高热，体温波动也很大，如果没有有效治疗，迁延的时间就会比较长。除了甲状腺以外，颈部周边和甲状腺相邻的组织出现炎症性反应，同样也会出现持续的发烧。要注意鉴别诊断。随着时间的推移，亚甲炎如果不治疗，可能会迁延几个月，但症状会逐步减轻。亚甲炎时血白细胞通常不升高，而急性化脓性甲状腺炎或其他周围组织的炎症病变，血白细胞会很高。亚甲炎时体温升高持续不退，常常伴有颈部两侧交替出现疼痛；而化脓性甲状腺炎是局限的，可逐步向周围发展。另外，还可以进行相关的实验室检查：甲功、血沉。亚甲炎时早期血清甲状腺激素水平相对高，血沉非常快，而其它疾病则没有太大变化。炎症性疾病，病程到了3~4周后局部有可能会出现脓腔，B超检查可有助于诊断，而亚甲炎时为片状低回声。有条件时还可以做甲状腺摄碘率检查，亚甲炎早期摄碘率非常低，而其他的疾病摄碘率没有变化。血培养，假如病人是弛张热型，体温在38.0℃以上时做血培养，炎症性病变常常出现阳性结果，而亚甲炎时血培养为阴性。还可以行甲状腺细针穿刺细胞学检查进行鉴别。4问：孕妇甲状腺功能低下，TSH应控制在什么范围内？专家解答首先需要建立妊娠特异性的正常参考值，诊断孕妇甲低不应该采用一般人群的实验室检查的正常参考值，这会给诊断带来一定的偏差。在不同的孕周，即孕早期、中期、晚期正常参考值都不一样。所谓建立妊娠特异性参考值指的是选择没有甲状腺肿、甲状腺自身抗体阴性、没有甲状腺疾病史的孕妇~人，进行甲状腺激素检测，根据统计学的原理，取得正常值范围。
有些单位或实验室受到条件限制没有办法完成这个标准的制定，美国甲状腺协会指南提出：如果不能建立自己的妊娠特异性参考值，可采用这样的正常值范围：即妊娠前三个月，TSH水平在0.1~2.5mmol/L；妊娠中三个月，在0.2~3.0mmol/L；妊娠后三个月，在0.3~3.0mmol/L，以此来判断是否存在甲减。所以，如果有自己的参考值，就按照自己的标准来评估最好，如果没有，可参考此标准。这时的正常值与平时采用的正常参考值上限4.0或5.0mmol/L相比明显缩窄，下限也不一样。这是由于妊娠后HCG的生理性变化所造成的生理性改变，故孕妇应该采用妊娠特异性的正常参考值。假如超过相应的范围，则要诊断临床或亚临床甲减，孕妇甲减会对胎儿智力、体格的发育带来影响，因此控制的标准是不仅要将FT3、FT4控制在正常范围，TSH水平在孕早期不超过2.5mmol/L、妊娠中、晚期不超过3.0mmol/L。假如达不到这个要求，就要及时提高药物治疗的剂量。由于整个妊娠的时间并不长，孕妇年龄较轻、多无心血管疾病，常要求尽快达到治疗目标。另外，需注意孕妇有无甲状腺自身抗体阳性，假如抗体阳性，优甲乐的需要剂量可能会更大。随着孕周的增加，药物需求量会增加，尤其是进入妊娠中晚期后，胎儿增长很快，这种需求更突出。假如孕妇在怀孕前就诊断甲减，怀孕后多数病人优甲乐的剂量要增加30~50%，才能使TSH达到控制的范围；假如是怀孕后才诊断的甲减，抗体阴性与抗体阳性的病人相比，妊娠期间优甲乐使用的剂量、增加的幅度，抗体阳性者增加更多。总体来讲，孕妇甲减不管在孕前还是孕后诊断，要求游离T3、T4控制在正常高限，TSH孕早期不超过2.5mmol/L、孕中晚期不超过3.0mmol/L。哪家治疗白癜风权威北京医院治疗白癜风