Riedel甲状腺炎的临诊应对
作者：臧丽田志刚窦京涛刘爱军杨国庆金楠谷伟军巴建明吕朝晖母义明
来源：中华内分泌代谢杂志,,31(08)
一、病例介绍
患者女性，46岁。年8医院体格检查时触诊甲状腺增大，质地较硬；行甲状腺超声示甲状腺左叶增大，左叶中下部可探及大小约2.6cm×2.4cm片状回声区，回声不均匀，界限欠清，考虑炎症，患者无颈部疼痛、体温升高、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、喉鸣等，无怕冷少汗、腹胀便秘、全身水肿及体重增加等临床表现，未诊治，年11月为进一步诊治来本院。体格检查：体温36℃，脉搏76次/min，体重指数24.2kg/m2，神情语利、对答流畅，颜面及下肢未见水肿，甲状腺Ⅱ度肿大、左侧及峡部质硬如石、表面不光滑、与周围组织分界不清、吞咽时活动度差。查甲状腺功能示：TT.2nmol/L(参考范围55.34～.88nmol/L，下同)，TT31.67nmol/L(1.01～2.95nmol/L)，FT.61pmol/L(10.42～24.32pmol/L)，FT34.66nmol/L(2.76～6.5nmol/L)，TSH3.77mU/L(0.35～5.5mU/L)，甲状腺球蛋白抗体(TgAb)15IU/ml(60IU/ml)，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)31.1IU/ml(60IU/ml)；血沉(ESR)：13mm/h(0～20mm/h)；自身免疫系列、肿瘤标记物均阴性；骨密度检查未见骨质疏松。甲状腺超声示：甲状腺体积不均匀增大，左叶前后径约2.6cm，右叶前后径约1.3cm，峡部前后径约0.9cm；甲状腺左叶及峡部回声减低，不均匀，与前方肌肉分界欠清，未见血流信号。甲状腺电子计算机断层扫描(CT)示：甲状腺左叶明显肿大，其内密度减低，CT值约为45HU，病变累及甲状腺峡部，周围脂肪间隙受压变窄，气管受压略移位，但正常形态存在，增强扫描未见明显强化。甲状腺放射性核素静态扫描示：甲状腺左叶未见明确显影，右叶凉、热结节。18-氟-氟脱氧葡萄糖标记(F-18-FDG)的正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示：甲状腺多发低密度结节，以左叶及峡部为著，密度明显减低，伴异常放射性浓聚；其它部位未见明显异常代谢征象。甲状腺穿刺活检示：左叶甲状腺穿刺之增生的纤维组织玻璃样变性，其中少许小圆细胞及上皮样细胞浸润，取材组织内未见明确甲状腺滤泡结构(图1)。入院后诊断为Riedel甲状腺炎(Riedelthyroiditis)。虽患者TgAb、TPOAb及其它自身免疫指标均阴性，但PET-CT显示左侧甲状腺呈高代谢状态，提示淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维增生导致的自身免疫性炎症处于活动期，推测糖皮质激素治疗效果较好，但因患者为绝经期女性(骨质疏松高发人群)，目前无明显压迫症状，且患者对使用糖皮质激素治疗心存疑虑，暂建议患者随诊观察，如病情进展，出现明显压迫症状建议手术治疗，术后病情仍进展可考虑糖皮质激素治疗。5个月后电话随访，患者自诉与发病初期相较病情无进展，建议患者继续随诊观察。
二、背景
Riedel甲状腺炎是由Riedel于年首先发现并命名，又称为慢性侵袭性纤维性甲状腺炎或木样甲状腺炎，是甲状腺炎中非常罕见的一种类型，在甲状腺炎中的发病率约为0.04%～0.3%[1,2]。其典型特征为甲状腺组织的炎症增殖性纤维化改变，并且纤维化不局限于甲状腺内部，常超出甲状腺包膜侵及周围组织，易被误诊为其它自身免疫性甲状腺炎或甲状腺恶性肿瘤。Riedel甲状腺炎没有特异性的临床表现，临床症状主要与病变组织累及的部位有关。迄今为止报告的病例数较少，且多为单个病例报道，因此针对治疗方案的选择及预后评估亦无明确定论。
三、发病机制
Riedel甲状腺炎的确切发病机制尚不明了，存在多种假说，因Riedel甲状腺炎多与其它自身免疫性疾病并存，并且是系统性多灶性纤维硬化症的一个组分，多数学者认为Riedel甲状腺炎是一种系统性自身免疫性疾病[3,4]。近期有学者证实Riedel甲状腺炎组织标本中IgG4阳性，是IgG4相关性系统性疾病(IgG4-RSD)的一种，进一步证实了Riedel甲状腺炎是系统性自身免疫性疾病的假设[5]。也有学者认为Riedel甲状腺炎可能是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎的晚期阶段；某些药物(美西麦角、血清素、麦角酸、麦角胺、肼苯哒嗪、甲基多巴、乙酰唑胺、非那西丁、β受体阻滞剂)可以诱发Riedel甲状腺炎；Riedel甲状腺炎是一种家族性遗传性疾病，但上述假设都没有得到证实。
四、临床表现
Riedel甲状腺炎的始发症状与亚急性甲状腺炎类似，表现为轻度体温升高、咽喉疼痛、颈前疼痛等，中后期无特异性的临床表现，主要与病变累及的部位及范围有关[6]。甲状腺组织纤维化可导致甲状腺肿大，且质地坚硬；当纤维化的病变组织突破甲状腺包膜累及颈部肌肉时，会压迫气管及食管，引起呼吸困难、窒息、吞咽困难，此时易被误认为是颈部恶性肿瘤。Riedel甲状腺炎可能是全身系统性纤维硬化疾病的一部分，可以同时或序贯出现其它组织器官的纤维化[7]。
Riedel甲状腺炎的甲状腺功能一般都正常，即使发生甲状腺功能减退，其程度一般也较轻。发生甲状腺功能减退的Riedel甲状腺炎患者多数伴有TgAb和TPOAb增高，提示Riedel甲状腺炎可能与桥本甲状腺炎同时存在。也有较少病例报道Riedel甲状腺炎的纤维化可以累及甲状旁腺导致甲状旁腺功能减退症，可在Riedel甲状腺炎诊断之前发生，也可两者同时出现，表现为手足抽搐、感觉异常，束臂加压试验、面神经叩击征阳性[8]。
五、辅助检查
实验室检查：Riedel甲状腺炎的甲状腺功能检查多数正常，仅1/3的患者伴有TSH轻度升高，但T3、T4水平基本正常。Fatourechi等[9]报道梅奥中心Riedel甲状腺炎患者TgAb和TPOAb的阳性率为45%，但相对桥本甲状腺炎来讲，Riedel甲状腺炎患者TgAb和TPOAb的滴度一般都较低。
影像学检查：B超较难将Riedel甲状腺炎与其它甲状腺炎区分开来。当病变突破甲状腺包膜累及颈部肌肉时，B超较难将Riedel甲状腺炎与颈部恶性肿瘤区分开来，但在彩色多普勒超声上Riedel甲状腺炎一般显示为无血流，而颈部恶性肿瘤一般血流丰富[10]。CT检查显示为颈部低密度的浸润性病变，侵及周围软组织，压迫气管和食管，多数报道认为Riedel甲状腺炎增强扫描后不能强化，而颈部恶性肿瘤因血供丰富增强扫描后可明显强化，借此可以与Riedel甲状腺炎做一区分。Riedel甲状腺炎在核磁共振成像(MRI)上特征性的表现是平扫时T1加权像和T2加权像均表现为均一的低密度影，增强扫描时能够均匀强化；而其它甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤平扫时都表现为均一的高密度影(尤其是在T2加权像)[11]。因Riedel甲状腺炎有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，因此F-18-FDG-PET-CT呈现高摄取，临床可以以此来评判病变的活动度及对糖皮质激素治疗的反应[12]。Riedel甲状腺炎对I(甲状腺摄碘率)和99mTc(甲状腺静态扫描)的摄取是明显降低的，因急性、亚急性、产后甲状腺炎及无痛性甲状腺炎的摄取率均是降低的，因此不能以此来诊断Riedel甲状腺炎。
病理学检查：组织病理学检查是诊断Riedel甲状腺炎的金标准，淋巴细胞和浆细胞弥漫性浸润中小静脉壁的脉管炎是Riedel甲状腺炎的特征性表现，它在其它纤维硬化疾病中有同样的改变，而在其它甲状腺炎中未见此种改变。因纤维化的甲状腺组织较硬，细针穿刺取材标本较小，常不能反映整个病变组织特点，因此临床上细针穿刺活检术在诊断Riedel甲状腺炎的效力上是有限的。组织标本免疫组化染色显示IgG4阳性对Riedel甲状腺炎诊断有意义，其它对Riedel甲状腺炎的诊断意义不大。
六、治疗及预后
Riedel甲状腺炎是良性疾病，具有自限性，但当气管和食管压迫症状明显或恶性肿瘤不能除外时需要手术治疗。因纤维化炎症进程会累及颈部肌肉、甚至会累及甲状旁腺或喉返神经，并且与上述组织分界不清，手术难以分离，术中伤及上述组织时会引起声带麻痹及甲状旁腺功能减退等并发症，因此手术的目的是缓解压迫症状，而非治愈该疾病。目前在手术方式方面达成的共识为：如果没有发现恶性病变，需限制手术范围以减少对甲状腺周围组织的损伤。
有学者报道术后使用糖皮质激素(主要是泼尼松)治疗Riedel甲状腺炎取得较好效果，主要表现为抑制病程进展、主观压迫症状缓解、纤维化炎症病变部分或完全缓解[13]；但同样也有报道糖皮质激素治疗无效。因病例数较少，目前尚未开展相关临床试验评估糖皮质激素治疗的确切疗效、风险和获益比，也无法明确糖皮质激素治疗的最佳剂量及疗程。
他莫昔芬(联合或不联合糖皮质激素)曾被作为Riedel甲状腺炎的一线治疗药物，也被作为糖皮质激素治疗无效的Riedel甲状腺炎患者备选治疗方案之一。Few等[14]曾给4例手术后糖皮质激素治疗效果不佳的患者使用他莫昔芬20mg2次/d治疗，1例患者服用几个月后症状完全缓解，其它3位患者缓解50%，随访1～4年后所有患者症状均缓解。同样因病例数较少，尚无临床试验对他莫昔芬与安慰剂的疗效进行对比。
七、回归卷首病例
该患者因查体发现甲状腺肿大，质地较硬，平素并无明显临床症状。入院后体格检查显示甲状腺Ⅱ度肿大、左侧及峡部质硬如石、表面不光滑、与周围组织分界不清、吞咽时活动度差，与亚急性甲状腺炎或甲状腺癌的甲状腺触诊类似，但患者无上呼吸道感染前驱症状，无明显颈部疼痛，ESR不高，甲状腺功能无甲状腺功能亢进表现，甲状腺超声未见典型片状低回声区，不支持亚急性甲状腺炎的诊断；病变侵及甲状腺外组织，且TgAb、TPOAb均阴性，不支持桥本甲状腺炎的诊断。甲状腺超声显示甲状腺左叶与峡部增厚，回声减低，与肌肉分界不清；CT显示甲状腺左叶与峡部病变，向周围组织浸润；全身PET-CT显示甲状腺左叶及峡部密度明显减低，伴异常放射性浓聚，上述结果高度提示甲状腺恶性肿瘤或Riedel甲状腺炎的可能，但超声检查显示病变组织内未见血流，CT显示病变组织未见明显强化，甲状腺穿刺活检未见肿瘤细胞，不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断。结合患者的临床表现、影像学检查及甲状腺穿刺结果，该患者诊断为Riedel甲状腺炎。PET-CT显示为自身免疫炎症活动期，提示糖皮质激素治疗有效，但因患者目前无明显压迫症状，无疾病快速进展征象，且患者无积极治疗的意愿，因此暂未应用糖皮质激素治疗，建议患者随诊观察。5个月后随访，患者无明显疾病进展征象，建议患者继续随诊观察，如出现压迫症状则可行手术治疗，术后根据病情决定是否应用糖皮质激素或他莫昔芬治疗。
八、总结
Riedel甲状腺炎是甲状腺炎中较罕见的一种类型，发病机制尚不明了，多数学者认为它是一种系统性自身免疫性疾病。Riedel甲状腺炎起病隐匿，发病初期症状类似亚急性甲状腺炎，而中晚期无特异性临床表现，主要与病变累及的组织有关，可以表现为甲状腺肿大，呼吸困难、窒息、吞咽困难，声音嘶哑，甚至甲状旁腺功能减退症，而患者一般无甲状腺功能减退的临床表现，且甲状腺功能检查大多正常。B超和CT较难将Riedel甲状腺炎与其它类型甲状腺炎和甲状腺恶性肿瘤区分开来，但B超显示病变内无血流可协助鉴别Riedel甲状腺炎和甲状腺恶性肿瘤。MRI及F-18-FDG-PET-CT对临床诊断及疾病状态判断有一定意义，病理组织学检查是其诊断的金标准。因Riedel甲状腺炎发病率较低，治疗经验不足，目前推荐的治疗原则为：如患者无明显临床症状，建议随诊观察；如患者出现压迫症状可在限制手术范围以减少对甲状腺周围组织的损伤的前提下行甲状腺峡部楔形切除术；如术后病情进展，可试用糖皮质激素或他莫昔芬治疗，但具体用量及疗程尚需临床试验进行验证。
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