作者
吴绮楠，第三军医大学一附院
经历
这是年我当住院总期间的一例会诊患者。病史如下：患者，老年女性，发现右侧颈部包块1周入院。入院1周前因颈部疼痛而发现右颈部一约“鸡蛋”大小的包块，但无局部无红肿发热，医院考虑颈部淋巴结炎，并经抗炎等治疗后，诉颈部疼痛缓解，但包块未明显缩小，体重无明显变化。过去史、个人史、家族史均无异常。查体颈软，右侧甲状腺Ⅲ度肿大，可扪及一直径约5cm大小包块，质中，无压痛，无震颤，活动度可，边界清楚，随吞咽上下活动，未闻及血管性杂音，颈部淋巴结未扪及肿大。左侧甲状腺未扪及包块。甲状腺彩超示：1)甲状腺右叶混合性团块，性质待定；2)甲状腺左叶及峡部多个减弱回声。甲状腺功能七项：正常；血常规、肝、肾功基本正常；胸片：上纵膈增宽气管受压左移，建议CT检查除外占位；心电图：1)窦性心律；2)ST段轻度改变。甲状腺吸碘率：3h吸碘率测量值为2.2%，24h吸碘率测量值为1.1%，明显低于正常；甲状腺核素扫描结果提示：1)甲状腺两叶血供差，摄取99Tcm功能显著减低；2)包块显像提示“冷结节”，血供极差，未见异常高代谢灶，提示良性病变可能性大。
当时我当住院总2个月不到，医院牵头的《威廉姆斯内分泌学第11版》的翻译工作，看了几本内分泌科的著作，同时也在参加《内分泌科疑难病例讨论》的编写，在颇有心得的同时，踌躇满志又想当然地结合病史、查体及甲状腺功能、吸碘率等检查，如颈痛、结节、吸碘率减低、甲状腺功能正常，这就是亚甲炎的恢复期嘛。临床常见将亚甲炎的“假性结节”误诊为甲状腺结节，甚至行了手术治疗，这样的例子不少见，这次可被我诊断出来了，可以让患者免除手术之苦，想到这里心中不免还感到有点小得意。于是在会诊记录上写下了诊断：亚急性甲状腺炎，建议给予强的松口服治疗。还给患者信誓旦旦地保证说没什么事，吃点药回家休养就可以了。
过了2周左右，我又收到了这个患者的会诊单，单子上写的是请会诊调整出院后用药，当时还觉得这普外科大概是没手术做了，连这个患者都不放过，于是通过病例检索系统再次查看该患者病历，这不看不知道，一看我自己恨不得找个地缝钻进去。经过大概如下：普外科主任查房后认为能经请我会诊的考虑亚急性甲状腺炎，但患者甲状腺包块为囊实性包块，暂不用激素药物治疗，在局麻下经超声介导行甲状腺包块穿剌术，抽出暗红色液体约40ml后包块明显缩小，甲状腺活检组织涂片结果提示未见癌细胞，主要为大量红细胞及少量炎细胞。在穿剌抽液后，右侧甲状腺包块又有增大。后在局麻下行右侧甲状腺包块切除术，将组织送冰冻切片，病理结果提示为“(右侧甲状腺)腺瘤伴出血囊性变”。也许，普外科发会诊单的目的就是给我一个机会认识我的错误。
体会
当然，痛定思痛，事后思考，我总结了几点教训：
整个诊疗过程中，过分的自信使我步入“迷途”，过于自信，也就意味着要犯错误了。这个结节已经大于1厘米，临床已经摸到肿块，就应该按照诊疗常规进行细针穿刺检查，因为即使是亚急性甲状腺炎，细针穿刺也是诊断的金标准。不按常规办事，往往就容易出错，这医院越是熟人看病越容易出错的原因之一。
对于下诊断的医生来说，疾病的诊断过程，永远都存在这样或那样的可能，即便是对诊断很有把握，也应该静下心来想想有没有不支持的地方，如果方向错误，后果往往很严重(这个你懂的)。在这一点上静心而论很重要，因为头脑一热，必然出错。
学无止境，不断纠错，在浩瀚的医学海洋面前，我们永远都是渺小的。
吴大方教授点评
“这个病例给我们的启示是全面系统地分析病史、查体及辅助检查是非常重要的。在临床中不能过于武断，即使自认为对诊断有把握，还是应该反复推敲，看看有没有不支持的地方，以免头脑发热，造成误诊。《内分泌那些事儿》全国巡讲会于7月16日在广州首战告捷，「AME科研时间」近期将陆续推出会议相关报道，敬请北京有哪些治疗白癜风的专科医院白癜风医院海口哪家好
