本文发表于年第5期《中华内分泌代谢杂志》
妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南(节选1)
目录1、缩写注释
2、前言
3、第一部分推荐条款
1缩写注释缩写英文全称中文全称AACEAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists美国临床内分泌医师学会ATAAmericanThyroidAssociation美国甲状腺学会ATDAntithyroiddrug抗甲状腺药物CATSTheControlledAntenatalThyroidScreeningStudy英国的一项妊娠妇女亚临床甲减的筛查和干预的RCT研究DBSDrybloodspot干血斑DTCDifferentiatedthyroidCancer分化型甲状腺癌ETAEuropeanthyroidAssociation欧洲甲状腺学会FT4freethyroxine游离甲状腺素FNAFineneedleaspiration细针穿刺细胞学检查hCGHumanChorioniGonadotropin人绒膜促性腺激素HGHyperemesisGravidarum妊娠剧吐IQIntelligenceQuotient智商IVFInVitroFertlization人工辅助生殖IVIGIntravenousimmunoglobulin静脉注射免疫球蛋白L-T4Levothyroxine左甲状腺素MMImethimazole甲巯咪唑NACBNationalAcademyofClinicalBiochemistry美国临床生化研究院PPTPostpartumthyroiditis产后甲状腺炎PTUPropylthiouracil丙硫氧嘧啶RCTRandomizedcontrolledtrial随机对照试验SCHSubclinicalhypothyroidism亚临床甲状腺功能减退症SGHSyndromeofgetationalhyper-thyroidism妊娠甲亢综合征TBGThyroxinebindingglobulin甲状腺素结合球蛋白T1期Thefirsttrimester妊娠早期T2期Thesecondtrimester妊娠中期T3期Thethirdtrimester妊娠晚期TESTheEndocrineSociety美国内分泌学会TgAbThyroglobulinantibody甲状腺球蛋白抗体TPOAbThyroidperoxidaseantibody甲状腺过氧化物酶抗体TRAbThyrotrophinreceptorantibody促甲状腺激素受体抗体TSHThyroidstimulatinghormone促甲状腺激素TT4Serumtotalthyroxine血清总甲状腺素2前言妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一。其起因是上世纪八十年代末期荷兰学者VulsmaT首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，进而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。西班牙学者EscobarGM系统地证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（妊娠1-20周）的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者HaddowGE九十年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。
进入本世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试验陆续报告，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。年，美国内分泌学会（TES）联合四个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会（AACE）颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病处理指南》。美国甲状腺学会（ATA）在年独立颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》。
我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、TPOAb阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究，获得了我国自己的宝贵资料。
为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本的随机对照（RCT）研究的证据，本指南以ATA最近颁布的年《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将不定期修订本指南的内容，使本指南保持它的先进性和实用性。
本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级，见表1。
表1推荐分级
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。
B
推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。
C
不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。
D
反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。
E
反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。
3第一部分推荐条款序号
推荐内容
级别
一、妊娠期甲状腺相关指标
(Thyroidfunctiontestsinpregnancy)
1-1
诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺指标参考值。
A
1-2
参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th。
A
二、临床甲状腺功能减退症
（Overthypothyroidism）
2-1
妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。
A
2-2
如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。
B
2-3
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等危险，证据肯定，必须给予治疗。
A
2-4
血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
A
2-5
妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。
A
2-6
已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5mIU/L水平后怀孕。
A
2-7
临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30-50%。根据上述血清TSH治疗目标及时调整剂量。
A
2-8
临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。
A
2-9
临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别A）
A
三、亚临床甲减
（Subclinicalhypothyroidism）
3-1
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。
A
3-2
妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。
C
3-3
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
B
3-4
妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。
B
四、低甲状腺素血症
（Hypothyroxinemia）
4-1
血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。
B
4-2
单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。
C
五、甲状腺自身抗体阳性
（Positivethyroidautoantibodies）
5-1
甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。
A
5-2
甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。
B
5-3
甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。
C
六、产后甲状腺炎
（Postpartumthyroiditis,PPT）
6-1
PPT在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50%发生PPT。
A
6-2
PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，需要持续治疗数个月。
B
6-3
甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期。
B
6-4
甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH。
B
6-5
甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。
C
6-6
20%以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。
A
6-7
使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT没有效果。
D
七、甲状腺毒症
（Thyrotoxicosis）
7-1
T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，禁忌碘摄取率和放射性核素扫描检查。
A
7-2
血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立。
A
7-3
妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。
A
7-4
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。
A
7-5
控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。
E
7-6
控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。
D
7-7
妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。
B
7-8
应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2―6周监测一次。
B
7-9
妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。
A
7-10
如果是Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。
B
7-11
对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。
B
7-12
哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服药。
A
八、碘缺乏
（Iodinedeficiency）
8-1
根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少μg的碘摄入量。
A
8-2
为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求。
B
8-3
妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于-μg有导致胎儿甲减的危险
C
九、甲状腺结节和甲状腺癌
（Thyroidnodulesandcarcinoma）
9-1
妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。
A
9-2
妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。
A
9-3
因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行。
B
9-4
对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L。
E
9-5
如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗。
B
9-6
DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减小。
B
9-7
FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗。
B
9-8
DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周。
B
9-9
DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗后的6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定。
B
十、先天性甲状腺功能减退症
(Congenitalhypothyroidism,CH)
10-1
新生儿先天甲减筛查应当在出生后48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（DBS标本）切点值是10-20mIU/L。
A
10-2
筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH9mIU/L，FT40.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。
A
10-3
CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mIU/L，TT4、FT4在参考值的50%上限水平。
A
十一、妊娠期甲状腺疾病筛查
(Screening)
11-1
筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊。
A
11-2
成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。
B
11-3
根据我国国情，本指南医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。
A
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