医院超声科
题干
●现病史：患者，女，59周岁，半月余前出现发热，晨轻暮重，低热为主，伴有左侧颈部及面部牵扯样疼痛,左侧额颞部血管搏动样痛，转头转颈时疼痛加重，伴咳嗽咳痰，外院查“甲状腺功能异常，甲状腺结节（淋巴瘤待排），痰培养：鲍曼不动杆菌”，予“哌拉西林他唑巴坦，甲硫咪唑，吲哚美辛”等治疗，患者咳嗽咳痰好转，仍有发热，最高体温38.0℃，左颈部及面部疼痛较前相仿，建议甲状腺穿刺治疗。患者为求进一步治疗，来我院就诊，查炎症指标升高,予“头孢曲松2givgtt”抗感染治疗，为进一步诊治，发热过渡拟“发热”收住入院。
●体格检查：P98次/分R18次/分BP/68mmHgT38.6℃神志清，左侧甲状腺II°肿大，伴触痛明显，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率98次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，颜面部、四肢无浮肿。
●辅助检查：
.09.25外院血常规,hsCRP(c)：C-反应蛋白(全血)：50.33mg/L;白细胞计数：11.14x10^9/L;抗核抗体：阴性。抗CCP抗体：阴性，类风湿因子：未见异常，甲胎蛋白、CA、CA、CA、CEA：未见异常，结核抗体、流出抗体：阴性，肥达氏：阴性。
.10.01外院痰培养：鲍曼不动杆菌。
.10.01本院PCT(JZ)：降钙素原(急诊)：0.ng/ml;(JZ)血常规,hs-CRP(c)：C-反应蛋白(全血)：90.19mg/L;白细胞计数：11.66x10^9/L。
.10.01本院特殊检查：
胸部平扫CT：左肺下叶小结节灶，增殖灶可能，建议复查。
彩超肝胆脾胰：胆囊慢性炎症伴结石、息肉。
超声图像
答题及答案
1.核对一般项目（5分）
包括患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。(各0.5分，共2.5分)
识别本例图片所示检查部位或脏器（1分），检查途径(1分），基本分（0.5分）。
2.征象描述（20分）
（1）疾病定位----右侧甲状腺多发片状低回声，左侧甲状腺弥漫性病变（5分）。
（2）声像图上的表现特点（15分）----甲状腺左叶及左侧峡部形态增大，边界清楚，表面欠光滑，包膜欠光整，内部回声整体减低，回声分布不均，CDFI：腺体血流信号不丰富。甲状腺右叶大小形态正常，边界清楚，表面光滑，包膜完整，内部回声均匀，CDFI：未见明显异常血流信号。左侧甲状腺内可见多个大小不等的高回声结节，边界尚清，边缘光整，周边未见声晕，内部回声不均，内部未见点状强回声。CDFI示：结节周边可见绕边血流。右侧甲状腺上极、下极可见片状低回声区，边界模糊，内回声不均,CDFI：局部血流不丰富。双侧颈部、双侧腋窝可见多枚大小不等淋巴结回声，呈椭圆形，境界清晰，淋巴门结构可见，皮髓质分界清。CDFI：淋巴门血供，血供不丰富。
3.征象分析（20分）
（1）分析征象逻辑性强。（5分）
（2）思维严谨，语言精炼。（5分）
（3）概括了病灶回声和结构特点（病变位置，血流分布特点）。（10分）
患者半月余前出现发热，低热为主，伴有左侧颈部及面部牵扯样疼痛,左侧额颞部血管搏动样痛，转头转颈时疼痛加重，体格检查：左侧甲状腺II°肿大，伴触痛明显，辅助检查提示炎症指标升高，超声提示右侧甲状腺多发片状低回声及左侧甲状腺弥漫性病变，较大病灶内血供较丰富。结合患者病史、临床检查、超声声像图表现，考虑亚急性甲状腺炎可能。
4.报告描述（5分）
（1）（表达）概括点简要明确。（3分）
（2）思路清晰。（1分）
（3）无用词错误。（1分）
甲状腺左叶及左侧峡部形态增大，左侧甲状腺大小约52*25*28mm，峡部厚约8mm，边界清楚，表面欠光滑，包膜欠光整，内部回声整体减低，回声分布不均，CDFI：腺体血流信号不丰富。甲状腺右叶大小形态正常，边界清楚，表面光滑，包膜完整，内部回声均匀，CDFI：未见明显异常血流信号。
左侧甲状腺内可见多个大小不等的高回声结节，较大一个大小约14*10mm，边界尚清，边缘光整，周边未见声晕，内部回声不均，内部未见点状强回声。CDFI示：结节周边可见绕边血流。
右侧甲状腺上极、下极可见片状低回声区，范围分别约7*6mm、7*11mm，边界模糊，内回声不均,CDFI：局部血流不丰富。
双侧颈部、双侧腋窝可见多枚大小不等淋巴结回声，呈椭圆形，境界清晰，淋巴门结构可见，皮髓质分界清。CDFI：淋巴门血供，血供不丰富。
5.诊断（15分）
（1）定性诊断（5分）
（2）定位诊断（10分）
①右侧甲状腺多发片状低回声，左侧甲状腺弥漫性病变，亚急性甲状腺炎可能。
②左侧甲状腺多发结节，TI-RADS3类。
③双侧颈部、腋窝多发淋巴结探及。
6.鉴别诊断（10分）
（1）提出甲状腺腺瘤、淋巴瘤、甲状腺滤泡癌等其中两项即可。
（2）简述鉴别诊断要点的影像特点。
①甲状腺腺瘤:二维图像表现为边界清、形态规则(椭圆形）、边缘光整、有细晕、无钙化、实性为主的高回声、等回声、低回声结节。边缘为主型血供。
②甲状腺淋巴瘤：声像图表现可分为局灶型和弥漫型。
局灶型淋巴瘤呈椭圆形或分叶形，无包膜，多数边界清楚，表现为局灶或多发低回声或极低回声实性结节，不同于平日里所见的甲状腺癌，无论外形、边界都相对规整，且内部回声极低，可见多发线样分隔。
弥漫型淋巴瘤：1.甲状腺呈弥漫性的、不对称的肿大。2.甲状腺的被膜不规整，凹凸不平或高低起伏呈波浪状。3.甲状腺实质回声极低，且有散在的条状高回声。由于甲状腺滤泡的严重破坏，并不出现火海征。4.尽管没有具体病灶，但被膜局部有中断或破坏，该征象对提示淋巴瘤具有很高特异性。5.提高探头频率或局部放大，若甲状腺实质呈筛网状或弥漫性不均匀微小结节型，则基本可认定为淋巴瘤。
淋巴瘤CASE：
左叶的低回声实性结节，外形、边界都相对规整，且内部回声极低，可见多发线样分隔。
③甲状腺滤泡癌：二维图像主要表现：边界欠清、形态欠规则（包括椭圆形、类圆形、不规则形）、边缘不光整伴微小分叶、无细晕（包括无晕和厚薄不均不规则晕）、内部回声不均匀（中低回声为主、部分伴小片状液化）、有钙化（主要表现为零星的点状钙化或粗大的钙化以及包膜弧形或不连续钙化）、实性为主的结节。混合型血流信号为主（边缘与中央均见较丰富血流信号）。
甲状腺滤泡癌CASE：
7.资料补充（5分）
询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充
超声造影，甲状腺弹性成像，甲状腺CT检查，PET-CT，碘等。
8.诊断建议（5分）
新技术方法包括：超声造影，甲状腺弹性成像，甲状腺CT检查，PET-CT，碘、甲状腺穿刺等（选其中两个即可）（各2.5分）
9.专业提问（10分）
亚甲炎的诊断标准：
(1)甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等)；
(2)血沉增速；
(3)甲状腺摄I率受抑制；
(4)一过性甲亢；
(5)甲状腺抗体：TGAb、TMAb或TPOAb阴性或低滴度；
(6)甲状腺穿刺或活检：有多核巨细胞或肉芽肿改变。
以上6条标准，符合4条即可诊断。
延伸：亚急性甲状腺炎是一种可自行恢复的自限性疾病，整个病程一般分为三期，甲状腺功能亢进期、减退期和恢复期，随着病程的进展，化验室结果也会不断变化；在亢进期，T3、T4升高，TSH减低，而摄碘率下降，即特征性的“分离现象”，且此期患者血沉多加快；减退期T3、T4逐渐回落，并一度降低至正常水平之下，再逐渐回升至正常值以上；恢复期各项指标恢复正常，如本例3月份检查甲状腺功能无异常，考虑已进入恢复期。
10.沟通表达能力（5分）
考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：
（1）出色——5分
（2）满意——4分
（3）一般——3分
（4）不满意—2分
（5）差———1分
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